Asuhan keperawatan klien dalam

persalinan
Oleh :
Sri Lestari DA
Pengertian Persalinan
• Persalinan adalah suatu proses
pengeluaran buah kehamilan (janin,
plasenta dll ) dari rahim ibu

• Persalinan spontan adalah adalah

suatu proses pengeluaran buah
kehamilan (janin, plasenta dll ) dari
rahim dengan kekuatan ibu sendiri
melalui jalan lahir
 Jenis Persalinan

Menurut Proses persalinan ada 3 macam yaitu:

• Persalinan spontan berlangsung dengan
bantuan tenaga ibu sendiri melalui jalan lahir,
• Persalinan buatan berlangsung dengan
bantuan alat seperti ekstraksi forseps (EF),
ekstraksi vaccum (EV), atau seksio cesaria
(SC), dan
• Persalinan anjuran berlangsung dengan
pemecahan ketuban, pemberian pitosin,
oksitoksin, atau prostaglandin
• Partus Prematurus adalah pengeluaran
buah kehamilan yang belum mature tetapi
sudah dapat hidup di luar rahim. Umur
gestasi berkisar antara 28-36 minggu dan
berat badan janin sekitar 1000-2500 gram.

• Partus Maturus adalah pengeluaran buah

kehamilan dan janin yang dilahirkan sudah
mature sehingga dapat hidup di luar rahim.
Umur gestasi sekitar 37-42 minggu dan
berat badan janin lebih dari 2500 gram.

• Partus Postmaturus atau serotinus adalah

pengeluaran buah kehamilan setelah umur
gestasi lebih dari 42 minggu dan berat
badan lahir lebih dari atau sama dengan
2500 gram.
Sedangkan persalinan menurut kategori umur
gestasi adalah sebagai berikut :
• Abortus adalah penghentian kehamilan dan
pengeluaran buah kehamilan sebelum janin
dapat hidup di luar uterus. Umur kehamilan
masih < 18 minggu dan biasanya berat badan
janin masih 500 gram.

• Partus Immaturus adalah penghentian

kehamilan dan pengeluaran buah kehamilan
yang masih berumur antara 22-28 minggu.
Berat badan lahir janin sekitar 500-1000
gram.
 Teori di mulainya persalinan
Beberapa sumber buku mengatakan bahwa
proses persalinan terjadi terdiri atas beberapa
Teori, antara lain:
* Peningkatan kadar oksitoksin
* Penurunan kadar progesterone
* Peningkatan kadar prostaglandin
* Tekanan frankenhauser di belakang servik
* Kontraksi uterus yang mendorong janin
keluar
Fenomena persalinan
Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan:
1. Power (his/kontraksi uterus)
2. Passsanger (baby)
3. Passage way (size of pelvic)
4. Psyche
5. Position of mother
Persalinan yg ideal terjadi jika pelvis adequat,
ukuran janin rata-rata, dan kontraksi uterus
kuat dan terus meningkat
 Power

• Selama proses persalinan kontraksi uterus

dimulai pada bagian atas uterus (fundus uteri)

• Karakteristik kontraksi uterus :

* involuntary
* intermittent tetapi mempunyai pola
frekuensi yang reguler/teratur
* Memiliki 3 phase : increment ( periode
membangun intensitas), acme( maximal
intensitas, decrement ( penurunan intensitas)
Pengkajian kontraksi uterus
Kontraksi Uterus menyebabkan :
• Penipisan dan pembukaan servik
• Masuk dan berputarnya janin dalam panggul
• Lahirnya bayi
• Lahirnya plasenta

Yang dikaji pada kontraksi uterus adalah :

* Frekuensi
* Durasi
* Intensitas
 Passanger
• Ukuran Kepala
• Hubungan Kepala janin dengan panggul ibu
* Fetal Attitude ; hub satu bagian bayi dengan
bagian yang lain, posisi bayi flexi tangan
bersilang di di dada dan kaki mendekati
dada
* Fetal Lie : hub antara sumbu janin terhadap
sumbu ibu
* Fetal presentation : bagian dari tubuh bayi
yang paling bawah dalam panggul ibu
* Fetal position : anterior,posterior, right, light
Presentasi dan Posisi janin
Presentasi : bagian tubuh janin yg pling bawah
dalam panggul ibu
Presentasi : kepala (UUK) 95 % dari seluruh
persalinan, bokong 3% :sempurna, tidak
sempurna, bahu,muka.

Posisi : hub beberapa point presentasi janin

dgn empat bagian kuadrant panggul ibu:anterior,
posterior,kanan,kiri
Posisi : LOA, LOP, LOT, ROA, ROP, ROT

Station : masuknya presentasi janin ke dalam

panggul ibu
 Passage way

• Passage way: ukuran dan bentuk panggul

Ukuran dan bentuk panggul yang tidak
normal akan menghambat proses persalinan
dan dimungkinkan persalinan tidak dapat
dilakukan pervagina

Panggul dapat dihayalkan menjadi 4 bidang

imajiner sehingga Anda dapat dengan pasti
menentukan janin dalam panggul. Keempat
bidang imajiner yaitu:
1) Pintu Atas Panggul
• Batas: posterior dibatasi o/promotrorium & ala
sacral, lateral dibatasi o/ linea terminalis, dan
anterior dibatasi o/ rami horizotal tulang
pubis & simfisi pubis.
• Ukuran-ukuran klinis yang diperhatikan pada
PAP yaitu konjugata diagonal dan diameter
biparietal. Konjugata diagonal (> 11,5 cm)
dapat diukur dari promontorium sakral ke tepi
bawah simpisis pubis, sedangkan diameter
biparietal dapat diukur dari sisi kanan spina
iskiadika kiri ke sisi kanan ukuran normal (10-
11,5 cm). Jika ukurannya ≤ 9 cm disebut
ukuran panggul sempit absolut dan ukuran
10-11 cm disebut ukuran panggul sempit
relatif.
 2. Pintu Panggul Tengah

Perkiraan ukuran panggul tengah tidak

mungkin dikerjakan karena memiliki batas
yang cukup jauh untuk diraba. Namun,
jika spina iskiadika cukup menonjol,
dinding samping teraba melengkung,
kecekunggan sakrum sangat dangkal
atau kalau pintu bawah panggul ≤ 8 cm.
 3. Pintu bawah panggul

Batas: Posterior dibatasi oleh ujung sakrum,

lateral dibatasi oleh ligamentum sakroichiadika
dan tuberositas iskium, anterior dibatasi oleh
lengkungan pubis. Berbentuk segitiga.

Diameter biiskial atau diameter intertuberosa

atau diameter transversal pintu bawah panggul
dapat diukur dengan cara meletakkan kepalan tangan
pada perineum antara kedua tuberositas iskium (> 8
cm). Bentuk aarkus pubis juga dapat dievaluasi pada
waktu yang sama dengan meraba rami pubis dari regio
subpubika tersebut ke tuberositas iskium
 Psyche

Psyce: kecemasan pada ibu yang bersalin

diketahui dapat menghambat kontraksi uterus
dan aliran darah plasenta

Psikologi ibu dapat mempengaruhi kelancaran proses

persalinan karena persalinan tidak hanya proses fisik
tetapi juga psikologis. Tomphson (1995:128)
menjelaskan bahwa status mental ibu dapat
mempengaruhi proses persalinan. Contohnya, seorang
ibu yang merasa optimis dan tenang selama masa
intranatal akan dapat bertoleransi terhadap nyeri
persalinan dan dapat beradapasi terhadap perubahan
fisologis yang terjadi
1. Terjadi hukum gravitasi pada fetus sehingga
kepala janin yang merupakan massa paling
berat akan berada di bagian bawah.
2. Merangsang terjadinya kontraksi uterus yang
lebih kuat dan sering sehingga penurunan
bagian terendah janin akan lebih cepat
3. Membantu meningkatkan cardiac output ibu
karena jika ibu tertidur maka akan
memperlambat arus balik darah ke jantung.
Peningkatan cardiac output membantu
meningkatkan aliran darah ke utero-placental
dan ginjal ibu. Cardiac output akan tertekan jika
aorta decendent dan vena cava inferior akan
tertekan selama intrapartum. Tekanan tersebut
dapat menimbulkan suspine hypotension
syndrome yang mengakibatkan rendahnya
perfusi plasenta. Namun jika ibu telah lelah dan
ingin berbaring maka dianjurkan untuk tidur
miring kearah kiri, agar vena cava inferior tidak
tertekan.
 Mekanisme Persalinan
• Engagement and decent ( masuk dan
turunnya kepala janin ke dalam panggul)
• Flexion
• Internal Rotation; kepala berputar dari
transversa position ke anteroposterior position
• Extension : terjadi karena tekanan akibat
kontraksi uterus dan dasar panggul ibu shg
lahir dahi,hidung,mulut dan dagu
• External Roration : setelah kepala lahir, maka
akan berputar untuk menyesuaikan punggung
• Expulsi :
Sebaliknya, ibu yang menampilkan rasa cemas dan
takut akan meningkatkan persepsi rasa nyeri
persalinan. Rasa nyeri persalinan akan mengganggu
proses persalinan dan akhirnya akan berdampak pada
kesejahteraan ibu dan janin.

Posisi ibu

Posisi ergonomik secara anatomi dan adaptasi fisiologi

berkontribusi terhadap lancarnya proses persalinan.
Posisi yang nyaman akan mengurangi rasa nyeri dan
lelah, serta meningkatkan kenyamanan dan sirkulasi.
Posisi-posisi seperti berdiri, duduk, dan merangkak
memberikan keuntungan–keuntungan kepada ibu
antara lain:
 Kala-kala dalam Persalinan

• Kala I : dimulai dari kenceng-kenceng

yang teratur sampai pembukaan lengkap
• Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap
sampai lahirnya bayi
• Kala III : dimulai dari lahirnya bayi sampai
lahirnya plasenta
• Kala IV : dimulai dari lahirnya plasenta
sampai 2 jam pengawasan
Kala I
Kala I persalinan dibagi 2 Phase :
• Phase laten ( 0 - 3 cm )
Waktu : primi ; 8-10 jam, multi : 3-5 jam

His datang tiap 10 - 15 menit, lamanya

15 - 20 detik
• Phase aktif :aktif akselerasi(>3- 4 cm )
aktif Del Max (> 4- 7 cm )
aktif deselerasi ( 8-10 cm)
Cont…..

• Pada fase aktif akselerasi his datang tiap 6-10

menit lamanya 30 detik

• Pada fase aktif delatasi maximal his datang tiap

5 menit lamanya 45 deti

• Pada fase aktif deselerasi atau transisi his

datang lebih sering tiap 2 - 3 menit lamanya 60 -
90 detik , dengan karakteristik ; ibu tampak
kelelahan, mudah marah, sulit diperintah,
membutuhkan obat u/mengurangi nyeri,
hiperventilasi, nausea, vomiting, very irritable
 Kala II
Tanda-tanda Pembukaan lengkap :
• Anus membuka
• Perineum menonjol
• Pengeluaran pervagina (bloody show )
bertmbah/meningkat
• Perasaan ingin mengejan yang tidak bisa
dikendalikan

Waktu untuk melakukan episiotomi yang

bertujuan mengurangi waktu/ memperpendek
kala II (episiotomi : lateral, medial, mediolateral)
 Kala III
• Merupakan kala pelepasan plasenta
• Waktu yang dibutuhkan pada kala III 5-
10 menit, bila dalam 30 menit plasenta
tidak lahir harus dilakukan plasenta
manual
• Tanda pelepasan plasenta : uterus bulat
dan keras , ibu merasakan mules,
disertai atau tidak pengeluaran darah
pervagina.
 Kala IV
• Disebut sebagai kala pengawasan
• Waktu 2 jam setelah plasenta lahir
• Kehilangan darah rata-rata 250 - 500cc
• Yang harus diawasi : Tanda vital,
pengeluaran pervagina, kontraksi uterus
• Ibu biasanya merasa haus dan lapar
• Merasa tidak nyaman pada daerah
episiotomi
Perubahan Fisiologis dan psycologis
dalam persalinan
A. Perubahan fisiologis
* Sistem kardiovaskuler
Pada saat kontraksi uterus 300-500 cc darah
dipompakan kembali kedalam sirkulasi
maternal.Kontraksi menyebabkan peningkatan
tekanan darah selama kala I dan kala II
persalinan, keadaan ini akan kembali ke
kondisi semula pada kala III
 Cont……
* Sistem Respirasi
Kebutuhan dan konsumsi oksigen
selama persalinan adalah sama seperti
ketika seseorang melakukan exercise
Banyak wanita yng bernafas cepat dan
dalam dalam persalinan untuk
mengurangi nyeri dan mengatasi
hiperventilasi
 Cont…..

* Sistem urinaria
Terjadi urinary stasis yang meningkatkan
terjadinya infeksi.Penurunan aliran urinary
disebabkan karena penekanan ureter oleh
karena distensi uterus.

* Sistem gastrointestinal
Selama persalinan peristaltik dan absorpsi
menurun
Nyeri persalinan
 Manajemen Nyeri Persalinan

• Penyebab Nyeri persalinan Kala I :

* Pembukaan servix
* Kontraksi uterus Uterine contractions
menyebabkan hypoksia pada otot-
otot uterus
* Stress
* Ambang nyeri yang rendah
Cause Pain Cont…..

Kala II Persalinan :
* Penekanan pada jaringan perineum
/otot
* Bayi yang besar
* Posterior position

Kala III Persalinan :

* Pelepasan Plasenta
* Epiosiotomi / perbaikan jaringan
* Exhaustion
 Mekanisme mengontrol nyeri
Gate-control
Impuls nyeri dpt diatur / dihambat o/ mekanisme
pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Substansi
gelatinosa (SG) yg ada pd bagian ujung dorsal serabut
saraf spinal cord mempunyai peran sbg pintu gerbang
(Gating Mechanism), mekanisme gate control dpt
memodifikasi & merubah sensasi nyeri yang datang sbl
sampai di korteks serebria& timbul nyeri. Impuls nyeri bs
lewat jika pintu gerbang terbuka & impuls akan di blok
ketika pintu gerbang tertutup.Menutupnya pintu gerbang
merupakan dasar terapi mengatasi nyeri.
Neuromodulator bisa menutup pintu gerbang dgn cara
menghambat pembentukan substansi P. Massase
diyakini bisa menutup gerbang nyeri.
Cont….
• Neuromodulator memodifikasi aktivitas
saraf dan mengatur transmisi stimulus
saraf tanpa mentrasfer secara langsung
sinyal saraf yang melalui synaps.
Contoh: endorphin, bradikinin
• Information
• Environmental control
• Cognitive control
• Cutaneous stimulation
• Relaxation
 RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI

A. Stimulasi Simpatik
* Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan
respirasi rate
* Peningkatan heart rate
* Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
* Peningkatan nilai gula darah
* Diaphoresis
* Peningkatan kekuatan otot
* Dilatasi pupil
* Penurunan motilitas GI
B. Stimulus Parasimpatik
* Otot mengeras
* Penurunan HR dan BP
* Nafas cepat dan irreguler
* Nausea dan vomitus
* Kelelahan dan keletihan
* Muka pucat
RESPON TINGKAH LAKU TERHADAP NYERI

Respon perilaku terhadap nyeri dapat

mencakup :
• Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis,
Sesak Nafas, Mendengkur)
• Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan
gigi, Menggigit bibir)
• Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi,
Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari
& tangan
 Manajemen nyeri
• Farmakologi : dengan pemberian obat-obatan

• Non Farmakologi :
* Imaging Guide
* Music therapy
* Fisik dan Psikis
* Stimulasi kutaneus : Massage,rendam
hangat
* Akupresur
* Distraksi
* Hipnotis
 Alat Pemantau Persalinan
(partograf)

Partograf digunakan oleh perawat

untuk:
• memantau kemajuan persalinan
• memantau kesejahteraan maternal-
neonatal
• mengambil keputusan dalam
penatalaksanaan
Hal-hal yang harus diperhatikan ketika mengisi
lembar partograf alah sebagai berikut:
• DJJ monitor dan catat setiap 1 jam
• Air ketuban: catat warna air ketuban setiap
pemeriksaan dalam vagina. Kaji apakah:
utuh, jernih, meconium, darah, atau kering
• Perubahan bentuk kepala janin: 0 = sutura
terpisah, 1 = sutura berada pada tempat
yang bersesuaian, 2 = sutura tumpang tindih
tetapi masih dapat diperbaiki, 3 = sutura
tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki
• Pembukaan servik: dinilai setiap 4 jam dan
diberi tanda silang (X)
• Penurunan: mengacu pada bagian kepala
(dibagi 5 bagian) yang teraba diatas simpisis
pubis; catat dengan tanda (o) pada
pemeriksaan dalam vagina. Pada posisi 0 /
5, sinsiput (S) atau penuh atas kepala
berada di simpisis pubis.
• Waktu: menyatakan berapa jam waktu yang
telah dijalani sesudah pasien diterima
• Jam: catat jam sesungguhnya
• Kontraksi: Catat setiap 30 menit; lakukan
palpasi untuk menghitung banyaknya
kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-
tiap kontraksi dalam hitungan detik: kurang
dari 20 detik, antara 20 dan 40 detik, dan
lebih dari 40 detik.
• Oksitoksin: jika memakai oksitoksin,
catatlah banyaknya dosis yang diberikan
per volume cairan infuse dan dalam tetesan
per menit
• Obat yang diberikan: catat semua obat
yang diberikan
• Nadi: catatlah setiap 30 – 60 menit dan
tandai dengan sebuah titik hitam (.)
• Tekanan darah: catat setiap 4 jam dan
tandai dengan anak panah
• Suhu badan: catatlah setiap 2 jam
• Protein, acetone, dan volume urin: catatlah
setiap kali ibu berkemih
Penurunan Kepala Bayi
PARTOGRAF
 ASUHAN KEPERAWATAN
PERSALINAN
Kala I (Tahap pertama)

Pada kala I/ tahap pertama akan dimulai oleh

kontraksi uterus yang teratur dan akan diakhiri
dengan dilatasi servik lengkap. Perawatan
dimulai ketika ibu/wanita melaporkan salah
satu atau lebih keluhan sebagai berikut :
Pengkajian
• Isi formulir penerimaan untuk mencatat
biodata dan riwayat-riwayat kesehatan,
riwayat keluarga, dan riwayat obstetric yang
lalu dan sekarang serta riwayat ginekologi
yang lalu. Juga ditanya HPHT, ANC, dan
hasil-hasil laboratorium yang dimiliki
berhubungan dengan prenatal yang
sekarang. Kemudian ditanya riwayat
kontraksi yang sudah terjadi, data ini penting
untuk menentukan kesejahteraan janin.
• Pemeriksaan fisik merupakan dasar
pengkajian kemajuan persalinan. Pengkajian
dilakukan secara regular dan berkelanjutan.
Pengkajian fisik per sistem secara umum
dilakukan untuk mengetahui tanda-tanda vital
yang ditampilkan oleh perempuan. Perasat
Leopold penting dilakukan untuk menentukan
presentasi janin, serta untuk auskultasi
denyut jantung janin. Kemudian pengkajian
kontraksi uterus setiap timbul dan periksa
dalam vagina: keadaan servik dan selaput
ketuban
• awitan kontraksi uterus yang progresif,
frekuensif, teratur, yang meningkat
kekuatan, frekuensi dan durasinya.
Perawat harus dapat membedakan
kontraksi uterus persalinan palsu atau
persalinan sejati.

• Pengeluaran vagina yang mengandung

darah (bloody show)

• Pengeluaran cairan dari vagina (selaput

ketuban pecah spontan)
Cara melakukan pemeriksaan kontraksi
uterus yaitu:
• Yakinkan telapak tangan saudara tidak dingin
(gosokkan dengan telapat tangan yang satu-
nya untuk menimbulkan hangat)
• Buka baju daerah perut (abdomen)
• Raba daerah fundus dengan ujung jari dan
letakkan untuk beberapa saat, sampai teraba
tanda-tanda kontraksi
• Setelah teraba adanya kontraksi (tegang),
maka mulailah hitung lama tegangnya sampai
dinding abdomen kembali kendur
• Untuk mengetahui bahwa kontraksi tersebut
kuat atau lemah, maka saudara dapat
membandingkannya dengan cara meraba
telinga bagian bawah (lembek/jelek), raba
hidung (sedang), raba meja/papan (kuat).
• Tetap letakkan jari-jari pada daerah fundus
dan perhatikan interval selama 10 menit
dari kontraksi pertama dan selanjutnya,
berapa lama intervalnya. Tanda–tanda
persalinan sudah hampir terjadi jika
intervalnya 3 x lama 10 menit, kuat, lama
45–50”.
• Dokumentasikan semua hasil dengan jelas
dan akurat
Pemeriksaan dalam vagina terdiri dr beberapa
langkah berikut:
• perawat mempersiapkan alat yang diperlukan
seperti sarung tangan, larutan antiseptic dan
lampu
• perawat mempersiapkan psikologi perempuan
dengan menjelaskan prosedur.
• Perawat mencuci tangan dan mengenakan sarung
tangan steril sesuai tehnik aseptic dan jelaskan
bahwa ia akan merasakan jari telunjuk dan tengah
masik kedalam vagina. Lalu kaji dilatasi, bagian
yang ditemui, dan selaput ketuban.
• Bantu ibu untuk mendapatkan posisi yang nyaman
selama pemeriksaan tersebut
• Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostic
seperti specimen urin, daarah, dan ketuban.
• Aspek psiko-sosial-spiritual
Aspek psiko-sosial-spiritual pada tahap
pertama persalinan akan memberi dampak
pada tahap selanjutnya di masa intranatal.
Pada tahap pertama persalinan akan dikaji
interaksi verbal, bahasa tubuh, kemampuan
persepsi, dan tingkat ketidaknyamanan. Hal
ini penting untuk mengetahui tingkat stress
dalam persalinan. Faktor budaya yang perlu
dikaji adalah cara perilaku ‘yang benar’
selama melahirkan seperti sikap diam,
mengeluh atau menjerit
 Diagnosa Keperawatan Kala I
• Gangguan komunikasi verbal yang
berhubungan dengan hambatan bahasa
asing
• Kecemasan yang berhubungan dengan (1)
kurang pengetahuan tentang prosedur
pemeriksaan fisik, (2) belum berpengalaman
mengikuti kelas persiapan untuk orangtua
• Risiko tinggi cedera yang berhubungan
dengan tidak dilakukannya pemeriksaan
darah dan urin antenatal
• Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi
yang kuat
• Deficit volume cairan yg berhubungan dgn
kurangnya masukan cairan
• Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan
dengan (1) bagian presentasi janin, (2)
status selaput ketuban, (3) pemantauan
janin
• Perubahan pola pengeluaran urin yang
berhubungan dengan (1) kurangnya
masukan cairan, (2) cairan IV , (3) tirah
baring, (4) tidak ada ruang pribadi, (5)
analgetik dan anaestesi
• Gangguan pertukaran gas, janin yang
berhubungan dengan (1) posisi maternal
dan (2) hiperventilasi
• Distres spiritual ibu berhubungan dengan
ketidakmampuan mencapai hal yang
diharapkan
• Koping keluarga tidak efektif berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tindakan
yang dapat menolong perempuan yang
sedang melahirkan.

Hasil akhir yang diharapkan dari rencana

intervensi antara lain:
• menunjukkan kemajuan persalinan yang
normal
• menyatakan puas terhadap bantuan orang-
orang yang mendukungnya
• menyatakan secara verbal keinginannya
untuk berperan serta dalam persalinan
• terus menunjukkan kemajuan normal selama
persalinan
• mempertahankan status hidrasi yang
memadai
• berkemih sekurang-kurangnya setiap dua
jam untuk mencegah distensi urine
• dukung orang yang mendampingi untuk tetap
berpartisipasi

Implementasi: secara standar intervensi

kolaboratif yang lazim diberikan antara lain:
• periksa intruksi pemberi jasa kesehatamn
• kaji apakah instruksi sesuai dan tepat
• periksa label pada larutan IV yang diberikan
• Periksa tanggal kadaluarsa pada setiap
kemasan obat
• Pastikan informasi pada gelang identitas
yang digunakan perempuan
• Tunjukkan sikap yang simpatik dalam
memberi perawatan

Sedangkan intervensi keperawatan mandiri

yang diberikan antara lain:
• ambulasi dan pengaturan posisi
• berikan dukungan moril kepada keluarga
seperti suami dan sibling
• Jelaskan persiapan melahirkan dan
informasikan tempat untuk melahirkan
Evaluasi yang dilakukan sebagai
berikut:
• ibu menunjukkan kemajuan persalinan
normal sementara DJJ tetap dalam
batas normal
• ibu menunjukkan rasa puas terhadap
bantuan dari pendukungnya
• ibu menyatakan keinginnya untuk
berpartisipasi dalam perawatannya
selama persalinan
KALA II PERSALINAN
Pengkajian
• Anda akan melakukan pengkajian tanda-
tanda objektif pada tahap kedua persalinan
melalui pemeriksaan dalam vagina yaitu
pemeriksa sudah tidak dapat meraba servik.
Tanda lain seperti:
• muncul keringat tiba-tiba di bibir atas
• usaha mengejan yang involunter
• aliran darah (show) meningkat
• ekstremitas gemetar
• semakin gelisah
• muntah
Diagnosa Keperawatan kala II
• Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin
yang berhubungan dengan pengunaan
maneuver Valsava secara continue
• Rendah diri situasional yang berhubungan
dengan (1) kurang pengetahuan tentang
efek normaldan menguntungkan dan (2)
ketidakmampuan untuk bertahan dalam
proses melahirkan tanpa obat
• Koping individu tidak efektif yang
berhubungan dengan pengarahan
persalinan yang berlawanan dengan
keinginan fisiologis untuk mengejan
• Nyeri berhubungan dengan usaha
mengejan dan distensi perineum
• Cemas berhubungan dengan
ketidakmampuan mengendalikan defekasi
saat mengejan
• Cemas berhubungan dengan deficit
pengetahuan tentang tidak mengetahui
sebab-sebab sensasi pada perineum
• Risiko cedera pada ibu yang berhubungan
dengan posisi tungkai ibu pada penopang
kaki tidak tepat
• Rendah diri situasional pada ayah yang
berhubungan dengan ketidakmampuan
mendukung ibu dalam tahap akhir
persalinan
Hasil akhir yang diharapkan dari rencana
intervensi meliputi:
* partisipasi aktif dalam proses persalinan dari ibu
* tidak mengalami cidera selam proses persalinan
* memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari
anggota keluarga

Implemtasi: intervensi kolaboratif yang

lazim diberikan oleh perawat yaitu:
• suplai oksigen dan nutrisi, instrument, serta
perlengkapan yang akan dipakai di ruang
persalinan
• atur posisi klien selama melahirkan untuk mempercepat
proses persalinan normal seperti (1) tempat tidur yang
mendukung proses persalinan, (2) posisinya yang
mempermudah mengejan, dan (3) mendengar DJJ.
* pimpin persalinan dengan mekanisme persalinan berjalan
normal dan lahirkan janin, plasenta, dan membrane lain
secara aman.

Evaluasi
• Evaluasi akhir yang diharapkan akan terjadi
pemantauan aktivitas terus-menerus dilakukan.
Apabila evaluasi menunjukkan hal yang berbeda
dengan hasil yang diharapkan perlu dilakukan
penilaian dan perawatan lebih lanjut.
 KALA III PERSALINAN
Pengkajian
Tanda pelepasan plasenta diindikasikan
dengan:
• fundus uteri yang berkontraksi kuat
• perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram
menjadi bentuk oval
• darah berwarna gelap keluar tiba-tiba dari
introitus
• tali pusat bertambah panjang dengan
majunya plasenta mendekati introitus
• vagina penuh dengan plasenta
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi
antara lain:
• potensial terjadi rupture aneurisma serebri
yang memang telah ada
• emboli paru sebagai akibat dari peningkatan
tekanan intra cranial sewaknu mengejan dan
pertambahan curah jantung
• risiko cairan amnion memasuki sirkulasi ibu
jika otot uterus tidak berkontraksi dengan
cepat dan baik.
Hasil yang diharapkan dari rencana
keperawatan adalah:
• melahirkan plasenta dengan aman dan cepat
• lakukan perbaikan jaringan yang rusak seperti
episiotomi, laserasi servik, vagina, dan
perineum
• bersihkan vulva dan tubuh ibu
• keluarga dilibatkan untuk memberikan support
kepada ibu yang baru selesai melahirkan.
Suami atau ibu diperkenankan untuk
menggendong bayinya untuk sementara atau
jika tidak memungkinkan ibu dapat mengelus
muka bayinya. Hal ini penting untuk
meningkatkan hubungan yang baik antara ibu
dan anak atau anak dan bapak.
KALA IV PERSALINAN
Pengkajian
• Tahap keempat merupakan tahap pemulihan
klien setelah melahirkan. Selama 2 jam klien
masih berada di ruang bersalin karena masa
tersebut merupakan masa transisi. Hal yang
harus diperhatikan oleh perawat antara lain
perdarahan akibat tertinggal sebagian
jaringan plasenta atau perdarahan akibat
robeknya jaringan jalan lahir
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi
adalah sebagai berikut:
•risiko terjadinya perdarahan berhubungan
dengan atonia uterus
•retensi urine berhubungan dengan efek
persalinan per vaginam: hilang sensasi
berkemih
•Nyeri berhubungan dengan luka akibat proses
persalinan per vaginam
•Risiko cidera berhubungan dengan ambulasi
dini
• Risiko terjadi perubahan peran orangtua
berhubungan dengan nyeri atau keletihan; atau
berhubungan dengan kecewa tehadap jenis kelamin
anak yang dilahirkan
• Perubahan proses keluarga berhubungan dengan
bertambahnya anggoota baru
• Menyusui bayi tidak efektif berhubungan dengna
kurangnya pengetahuan

Hasil yang diharapkan terjadi dari rencana

intervensi keperawatan
• Klien akan memerlukan tidak lebih dari pembalut
setiap jam
• Klien akan berkemih dengan spontan dengan
jumlah lebih dari 300 cc dalam waktu 6-8 jam
setelah melahirkan
• Klien akan mengutarakan penerimaan terhadap
proses persalinan setelah mengungkap
kekawatirannya
• Klien akan menunjukkan perilaku ikatan batin
dengn bayi
• Klien akan mengatakan bahwa ia tidak merasa
nyeri setelah dilakukan tindakan untuk
menghilangkan nyeri

Implentasi
• Mencegah perdarahan karena jumlah darah yang
keluar per vaginam > 500 cc dalam 24 jam
menyebabkan perdarahan postpartum. Tandanya
nadi > 90 denyut/menit, suhu > 37,2° C, tekanan
darah sistolik < 110 mmHg. Palpasi kontraksi
uterus, involusi uterus, dan jumlah lokhia setiap
jam. Periksa robekan jalan lahir atau hematoma.
• Mencegah syok hipovolemik akibat perdarahan.
Tanda dan gejala yang dapat diketahui adalah
perdarahan terus-menerus dan bayak per vaginam,
sehingga pembalut sering diganti. Klien gelisah dan
sulit bernapas. Klien mengeluhkan mual, mata
berkunang-kunang, suhu kulit dingin dan basah,
denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun,

• Mencegah distensi kandung kemih dengan

melakukan palpasi fundus karena kandung kemih
yang penuh akan mendorong uterus. Posisi ini
mengakibatkan uterus berelaksasi. Akibatnya
terjadi perdarahan akibat atonia uteri.

• Menjaga keamanan klien dengan menganjurkan

klien untuk beristirahat atau tidur dalam kurun
waktu tertentu sehingga system tubuh dapat
beradaptasi kembali dengan baik. Ambulasi dini
dilakukan pada waktu yang paling tepat.
Intervensi keperawatan independent
meliputi:
• menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah
persalinan
• menolong klien mempertahankan kandung
kemihnya kosong
• menempatkan selimut hangat diatas perut
klien
• memberi analgetik (jika nyeri berat) sesuai
dengan program pengobatan
• ajarkan dan ajurkan latihan relaksasi dan
pernapasan
• menjaga kebersihan perineum dan vulva-
vagina akan menambah rasa nyaman dan
terhindar dari risiko infeksi saluran
perkemihan. Tindakan yang dilakukan oleh
perawat adalah menganjurkan klien untuk
mengganti pembalut setiap 1 jam dan
membersihkan vulva-vagina setelah
berkemih.
• mempertahankan keseimbangan cairan dan
nutrisi setelah melahirkan akan membantu
klien memulihkan kesehatannya. Jenis
makanan yang ditawarkan bervariasi dan
tergantung dari keadaan klien sekarang.
Contohnya jika klien mendapatkan anestesi
local maka sebaiknya berikan cairan yang
cukup kemudian bertahap dengan
mengkonsumsi makanan biasa.
• mendukung kebutuhan psikososial orangtua
secara terbuka memberi rasa bahagia klien
karena klien dapat berbagi rasa dengan
perawat sehingga emosinya dapat
tersalurkan secara baik. Keadaan psikologis
ibu yang baru melahirkan berawal dengan
euphoria dan sejahtera kemudian
mengantuk. Pada keadaan demikian
perawat memberikan kesempatan klien
untuk tidur dan setelah itu anjurkan klien
untuk melihat dan menimang bayinya
sebentar jika masih lelah.
• pindah dari ruang pemulihan setelah dua
jam karena pendokumentasian klien akan
berlanjut pada pendokumentasian
postpartum.
Evaluasi
Evaluasi kemajuan dan hasil akhir perawatan terus
dilakukan sepanjang tahap keempat persalinan
{postpartum}