BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

1. Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila

tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah &

Hidayat, 2008).

2. Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan

atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin

dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).

3. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan

cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala

yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada

janin (Prawirohardjo, 2006).

B. Sebab - Sebab Persalinan

Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori

menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh

tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)

1. Teori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan

estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot – otot polos rahim dan akan

menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone

turun.

2. Teori placenta menjadi tua

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan

pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

3. Teori distensi rahim

Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot

rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.

4. Teori iritasi mekanik

Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila

ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul

kontraksi uterus.

5. Induksi partus

Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam

kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi

 pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan

perinfus.

   

C. Patofisiologi

Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat

menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan

progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala

bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR.

Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.  Penurunan kepala bayi yang terdiri

dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi

internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala

bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat

menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi

lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi.

Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal

yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi

plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai

tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi

infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan

mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.
D. Tanda-Tanda Persalinan

Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat

perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi

sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepala janin mulai menetap lebih jauh

kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat

badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering

berkemih, dan akan lebih tertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam

pelviknya.

1. Persalinan Palsu

a. Terjadi lightening

Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri

karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :

1) Kontraksi Braxton hicks

2) Ketegangan dinding perut

3) Ketegangan ligamentum rotandum

4) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil

1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang

2) Dibagian bawah terasa sesak

3) Terjadi kesulitan saat berjalan

4) Sering miksi (beser kencing)

c. Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks

dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi

karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan

kesempatan rangsangan oksitosin.

 Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone

makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih

seringb sebagai his palsu.

Sifat his permulaan (palsu)

1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah

2) Datangnya tidak teratur

3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

4) Durasinya pendek

5) Tidak bertambah bila beraktifitas

2. Persalinan Sejati

a. Terjadinya His persalinan

His persalinan mempunyai sifat

1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar

3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah

b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda)

Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :

1) Pendataran dan pembukaan

2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis

lepas

3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

 c. Pengeluaran Cairan

Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran

cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan

pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

E. Faktor Persalinan

1. Passage (Jalan Lahir)

Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga

panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat

melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. 

Passage terdiri dari :

a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)

1) Os. Coxae

a) Os illium

b) Os. Ischium

c) Os. Pubis

2) Os. Sacrum = promotorium

3)  Os. Coccygis

b. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen

1) Pintu Panggul

a) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium,

linea inominata dan pinggir atas symphisis.

 b) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut

midlet

c) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut

outlet

d) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet

dan outlet.

2) Bidang-bidang

a) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas

symphisis dan promontorium

b) Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah

symphisis.

c) Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika

kanan dan kiri.

d) Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis

2. Power

Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his

atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga

primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi

otot-otot rahim.

a. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :

1) His (kontraksi otot uterus)

Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan

baik dan    sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim menguncup
 sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih

kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah

rahim dan serviks.

2) Kontraksi otot-otot dinding perut

3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan

4) Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum

b. Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja

dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :

1) Kontraksi simetris

2) Fundus dominan

3) Relaksasi

4) Involuntir : terjadi di luar kehendak

5) Intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling)

6) Terasa sakit

7) Terkoordinasi

8) Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis

c. Perubahan-perubahan akibat his :

1) Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi.

Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta

menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka

(dilatasi).

2) Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada

kenaikan nadi dan tekanan darah.

 3) Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang,

maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi)

dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.

d. Dalam melakukan observasi pada ibu – ibu bersalin hal – hal yang harus

diperhatikan dari his

1) Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau 

persepuluh menit.

2) Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi

kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu

persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus

bertambah besar jika wanita tersebut berjalan – jalan sewaktu persalinan

masih dini.

3) Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukur dengan

detik, misalnya selama 40 detik.

4) Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.

5) Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang

tiap 2 sampe 3 menit

6) Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.

e. His Palsu

His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus,

kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu

timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His

palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada
waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek,

baik fisik maupun mental.

Kelainan kontraksi otot rahim

1) Inertia Uteri

a) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal

yang    terbagi menjadi : Inertia uteri primer : apabila sejak semula

kekuatannya sudah lemah

b) Inertia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah

Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan,

bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His

yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin

sehingga memerlukan  konsultasi atau merujuk penderita ke rumah

sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis.

2) Tetania uteri

a) His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat

kesempatan reaksi otot rahim.

Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :

i. Persalinan Presipitatus

ii. Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat

mungkin fatal

iii. Terjadi persalinan tidak pada tempatnya

3) Inkoordinasi otot rahim

 Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya

kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau

pengeluaran janin dari dalam rahim. 

Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah :

a) Faktor usia penderita relative tua

b) Pimpinan persalinan

c) Karena induksi persalinan dengan oksitosin

d) Rasa takut dan cemas

3. Passanger

Passanger  terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan passangge

utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang

paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala

dapat mempengaruhi jalan persalinan.

Kelainan – kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger

adalah  kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun

anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan

kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.

4. Psikis (Psikologis)

Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-

benar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias

melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan

kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan yang

belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata.

 a. Psikologis meliputi

1) Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual

2) Pengalaman bayi sebelumnya

3) Kebiasaan adat

4) Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu

b. Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:

1) Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan

2) Persalinan sebagai ancaman pada self-image

3) Medikasi persalinan

4) Nyeri persalinan dan kelahiran

5. Penolong

Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi

dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses

tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi

proses persalinan.

(Prawirohardjo,2006)

F. Kala Persalinan

Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu

1. Kala I (kala pembukaan)

In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,

servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh

darah kapiler, kanalis servikalis.

Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase

a. Fase laten

Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2

jam, cepat menjadi 9 cm.

b. Fase aktif

Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :

1) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.

2) Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung

2 jam, cepat menjadi 9 cm.

3) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan

menjadi 10 cm.

Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina

menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat

tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun

ke pelvis.

2. Kala II (pengeluaran janin)

 His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala

janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada

otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena

tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka.

Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum

meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh

seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.

a. Mekanisme persalinan

Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95

% dari semua kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan

palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal

persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus,

presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura

sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan

dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang

dan anterior.

Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-

ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam

panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk

panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada

pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura

sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini

akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran

yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul,

sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena

ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.

1) Penurunan Kepala.

Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul 

biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada

multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya

kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan

dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul

(PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis

terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan

promontorium.     

Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya.

Jika sutura sagitalis  agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke

belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam

keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :

a. Asinklitismus posterior :   Bila sutura sagitalis mendekati

simpisis dan os  parietal belakang lebih rendah dari os parietal

depan.

b. Asinklitismus anterior  :   Bila sutura sagitalis mendekati

promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os

parietal belakang.
 Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal,

tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi

sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.

Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II

persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari

segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada

bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen

bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini

menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini

juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan

atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.

2) Fleksi

Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang

ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada

pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-

ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena

adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis.

Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm)

menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar

panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.

3) Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan

sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin

 memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala

bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah

yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk

menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha

untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya

bidang tengah dan pintu bawah panggul.

4) Ekstensi

Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil

berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal

ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul

mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi

untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai

dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada

perineum dan dapat menembusnya.

Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan

menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut

pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan

dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

5) Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu

kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk

menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.

Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul

 bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya,

sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami

putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan

diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan

dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala

berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.

6) Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis

dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua

bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan

sumbu jalan lahir.

Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan

janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya

posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan

persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 %

kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh

kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi

mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali,

khususnya kalau janin besar.

3. Kala III (pengeluaran plasenta)

Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras

dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.

Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta
 terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan

sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30

menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah

kira-kira 100-200 cc.

4. Kala IV

Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati

keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga

kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus

ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

G. Komplikasi Dalam Persalinan

1. Persalinan lama

2. Perdarahan pasca persalinan

3. Malpresentasi dan malposisi

4. Distosia bahu

5. Distensi uterus

6. Persalinan dengan parut uterus

7. Gawat janin

8. Prolapsus tali pusat

9. Demam dalam persalinan

10. Demam pasca persalinan

H. Penatalaksanaan

1. Kala I

a. Diagnosis

Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm

dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.

b. Penanganan

1) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan

kesakitan

2) Jika ibu tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;

lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.

3) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan

4) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta

prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan

5) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya

setelah buang air besar/.kecil.

6) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara

: gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi

sebelumnya.

7) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan

cukup minum

8) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin

c. Pemeriksaan Dalam
 Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada

persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan

yang ada pada partogram.

Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :

1) Warna cairan amnion

2) Dilatasi serviks

3) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)

Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama

mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan. Jika terdapat kontraksi

yang menetap periksa ulang pasien setelah 4 jam untuk melihat perubahan

pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita

tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka

diagnosanya adalah persalinan palsu.

2. Kala II

a. Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk

memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di

vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

b. Penanganan

1) Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi

ibu agar merasa nyaman, menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu

2) Menjaga kebersihan diri

3) Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu

 4) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau

ketakutan ibu

5) Mengatur posisi ibu

6) Menjaga kandung kemih tetap kosong

7) Memberikan cukup minum

c. Posisi saat meneran

1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman

2) Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk

mengambik nafas

3) Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk

memastikan janin tidak mengalami bradikardi (< 120).

3. Kala III

a. Manajemen Aktif Kala III

1) Pemberian oksitosin dengan segera

2) Pengendalian tarikan tali pusat

3) Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

b. Penangana

Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :

1) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.

Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso

kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.

2) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan

vulva.
 3) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3

menit)

4) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-

menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.

5) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi

6) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau

klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan

ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat

memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam

untuk mengeluarkan selaput ketuban.

7) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase

fundus agar menimbulkan kontraksi.

8) Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam

waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak

waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.

9) Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks

atau vagina atau perbaiki episotomi.

4. Kala IV

a. Diagnosis

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu

dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa –

sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari

dalam perut ibu ke dunia luar.

 b. Penanganan

1) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit

selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai

menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit

pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan.

2) Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15

menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II

3) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu

makanan dan minuman yang disukainya.

4) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering

5) Biarkan ibu beristirahat

6) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi

7) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran

8) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu

karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.

Wiknjosastro (2005)

I. Lima Puluh Delapan (58) Langkah APN

1. Mengenali Gejala Dan Tanda Kala Dua

1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua

a. Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran

b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina

c. Perineum tampak menonjol

 d. Vulva dan sfingter ani membuka

  II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan

2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk

menolong persalinan dan menataksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir.

Untuk asfiksia  _  tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan

kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi

a. Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal

bahu bayi

b. Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di

dalam partus set

3. Pakai celemek plastic

4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan

dengan sabun dan air   bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan

tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering

5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa

dalam

6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai

sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat

suntik)

III. Memastikan Pembukaan Lengkap Dan Keadaan Janin Baik

7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan

ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
 a. Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja,

bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang

b. Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang

tersedia

c. Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan

rendam dalam larutan klorin 0,5 %  _  langkah #9 )

8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap

Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka

lakukan amniotomi

9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih

memakai sarung tangan ke dalam larutan larutan klorin 0.5% kemudian

lepaskan dan rendam dalam keaadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10

menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan

10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus

untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)

IV. Menyiapkan Ibu Dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan

Meneran

11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan

abntu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan

keinginannya

a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan

kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman

 penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang

ada

b. Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka

untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran

secara benar

12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin

meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk

atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)

13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat

untuk meneran :

a. Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif

b. Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara

meneran apabila caranya tidak sesuai

c. Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali

posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

d. Anjurkan ibu untuk ber istirahat di antara kontraksi

e. Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu

f. Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)

g. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

h. Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120

menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran

(multigravida)
 14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang

nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit

V. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi

15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala

bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm

16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu

17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

VI. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi

19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka

lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan

kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi

defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran

perlahan atau bernapas cepat dan dangkal

20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai

jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi

a. Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas

kepala bayi

b. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat

dan potong di antara dua klem tersebut

21. Tunggu kepala nayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.

Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala
 ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis

dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang

23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk

menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas

untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke

punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan

telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari

dan jari-jari lainnya)

VII. Penanganan Bayi Baru Lahir

25. Lakukan penilaian (selintas)

a. Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?

b. Apakah bayi bergerak dengan aktif?

Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan

langkah resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru

lahir)

26. Keringkan tubuh bayi

a. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya

kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk

basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.

27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus

(hamil tunggal)

28. Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM

(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi

sebelum menyuntikkan oksitosin)

30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm

dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit

kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat

a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi

perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem

tersebut

b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian

melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan

simpul kunci pada sisi lainnya

c. Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan

32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi

Letakkan bayi tengkurap did ada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi

menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara

payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu

33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi

VIII. Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga

34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, utnuk

mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat

36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil

tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial)

secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir

setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga

timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.

a. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota

keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu

37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas,

minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar

lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan

dorongan dorso-kranial)

a. jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-

10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta

b. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :

1) Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM

2) Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh

3) Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan

4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya

5) Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau

bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual

38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua

tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian

lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan

 a. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk

melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan

atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang

tertinggal

39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus,

letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan

melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)

a. Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi

setelah 15 detik masase

IX. Menilai Perdarahan

40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput

ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau

tempat khusus

41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan

penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. Bila ada robekan yang

menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan

X. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN

42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan

pervaginam

43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit

1 jam.
 a. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini

dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung

sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara

b. biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah

berhasil menyusu

44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata

antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri

anterolateral

45. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B

di paha kanan anterolateral

a. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa

disusukan

b. Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil

menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil

menyusu

46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam

a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan

b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan

c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan

d. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang

sesuai untuk menatalaksana atonia uteri

47. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi

48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah

49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1

jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua

pascapersalinan

a. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam

pertama pascapersalinan

b. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal

50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-

60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5)

51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk

dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi

52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai

53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban,

lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering

54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga

untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya

55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%

56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian

dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir

Dokumentasi

58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang) , periksa tanda vital dan

asuhan kala IV
J. Asuhan Keperawatan

1. Kala I (fase laten)

a. Pengkajian

1) Integritas ego

Klien tampak tenang atau cemas

2) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan

3) Seksualitas

Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau

terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan

1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat

informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang

dan kontaminasi fekal.

4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan

kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.

5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan

system pendukung.
 c. Intervensi
Diagnosa NIC
NO NOC Aktivitas
Keperawatan
1. Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan asuhan Anciety 1. Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan
situasi kebutuhan keperawatan selama reduction prosedur
tidak terpenuhi. ……..diharapkan ansietas pasien 2. Berikan informasi tentang perubahan psikologis
berkurang dengan criteria hasil: dan fisiologis pada persalinan
1. TTV dbn 3. Kaji tingkat dan penyebab ansietas
2. Pasien dapat 4. Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi
mengungkapkan perasaan
5. Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya
cemasnya
3. Lingkungan sekitar pasien
6. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk
pasien
tenang dan kondusif

2. Kurang Setelah dilakukan asuhan Teaching : 1. Kaji persiapan,tingkat pengetahuan dan harapan
pengetahuan keperawatan disease proses klien
tentang kemajuan selama….,pengetahuan pasien 2. Beri informasi dan kemajuan persalinan normal
persalinan b/d tentang persalinan meningkat 3. Demonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi
kurang mengingat dengan criteria hasil: dengan tepat untuk setiap fase persalinan
informasi yang Pasien dapat mendemonstrasikan
diberikan, teknik pernafasan dan posisi yang
kesalahan tepat untuk fase persalinan
interpretasi
informasi.
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan Infection 1.      Kaji latar belakang budaya klien.
terhadap infeksi keperawatan selama….diharapkan control 2.      Kaji sekresi vagina, pantau tanda-tanda vital.
maternal b/d infeksi maternal dapat terkontrol 3.      Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik.
pemeriksaan vagina dengan criteria hasil: 4.      Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina.
berulang dan 1.      TTV dbn 5.      Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi.
kontaminasi fekal. 2.      Tidak terdapat tanda-tanda
 infeksi
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau masukan dan haluaran.
terhadap keperawatan selama…,diharapkan 2. Pantau suhu setiap 4 jam atau lebih sering bila suhu
kekurangan cairan cairan seimbang dengan kriterian tinggi, pantau tanda-tanda vital. DJJ sesuai
b/d masukan dan hasil: indikasi.
peningkatan 1. TTV 3. Kaji produksi mucus dan turgor kulit.
kehilangan cairan 2. Input dan output cairan 4. Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
melalui pernafasan seimbang 5. Pantau kadar hematokrit.
mulut. 3. Turgor kulit baik
5. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses
terhadap koping keperawatan persalinan
individu tidak selama…..,diharapkan koping 2. Anjurkan mengungkapkan perasaan
efektif b/d pasien efektif dengan criteria 3. Beri anjuran kuat thd mekanisme koping positif
ketidakadekuatan hasil: dan
system pendukung. Pasien dapat mengungkapkan 4. Bantu relaksasi
perasaannya
Kala I (fase aktif)

a. Pengkajian

1) Aktivitas istirahat

Klien tampak kelelahan.

2) Integritas ego

Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan

tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.

3) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.

4) Keamanan

Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.

5) Seksualitas

Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam

pada primipara)

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.

2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik

kandung kemih.

3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.

4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan

mobilitas gastrik.

5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen

dan aliran darah

 c. Intervensi
Diagnosa NIC
NO NOC Aktivitas
Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Management 1. Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan
dengan tekanan mekanik keperawatan nyeri nonverbal
dari bagian presentasi. selama…..,diharapkan 2. Pantau dilatasi servik
nyeri terkontrol dengan 3. Pantau tanda vital dan DJJ
criteria hasil: 4. Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi
6. TTV dalam 5. Bantu tindakan kenyamanan spt.
batasnormal 6. Gosok punggung, kaki
7. Pasien dapat
7. Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam
mendemonstrasikan
8. Berikan informasi tentang ketersediaan analgesic
kontrol nyeri
9. Dukung keputusan klien menggunakan obat-
obatan/tidak
10. Berikan lingkungan yang tenang
2. Perubahan eliminasi Setelah dilakukan asuhan Urinary retention 1. Palpasi di atas simpisis pubis
urin b/d perubahan keperawatan care 2. Monitor masukan dan haluaran
masukan dan kompresi selama….,diharapkan 3. Anjurkan upaya berkemih sedikitnya 1-2 jam
mekanik kandung eliminasi urine pasien 4. Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat di atas
kemih. normal dengan criteria perineum
hasil: 5. Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan
1.      Cairan seimbang
6. Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa
2.      Berkemih teratur
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan Koping 1. Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses
koping individu tidak keperawatan enhancement persalinan
efektif b/d krisis situasi. selama….,diharapkan 2. Anjurkan mengungkapkan perasaan
koping pasien efektif 3. Beri anjuran kuat terhadap mekanisme koping positif
dengan criteria hasil: dan bantu relaksasi 
Pasien dapat
mengungkapkan peraannya
4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan Envirorment 1. Pantau aktivitas uterus secara manual
cedera maternal b/d efek keperawatan management 2. Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi
obat-obatan selama….,diharapkan intensif
pertambahan mobilitas cidera terkontrol dengan 3. Hindari meninggikan klien tanpa perhatian
gastrik. criteria hasil: 4. Tempatkan klien pada posisi tegak, miring ke kiri
1.      TTV dbn 5. Berikan perawatan perineal selama 4 jam
2.      Aktivitas uterus baik
6. Pantau suhu dan nadi
3.      Posisi pasien nyaman
7. Kolaborasi pemberian antibiotik (IV)
5. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi yang menurunkan situasi uteri
kerusakan gas janin b/d keperawatan plasenta
perubahan suplay selama….,diharapkan janin 2. Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban 
oksigen dan aliran darah dalam kondisi baik dengan 3. Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak
criteria hasil: masuk pelvis
1.      DJJ dbn 4. Pantau turunnya janin pada jalan lahir
2.      Presentasi kepala (+) 5. Kaji perubahan DJJ selama kontraksi
3.      Kontraksi uterus teratur
2. Kala II

a. Pengkajian

1) Aktivitas/ istirahat

a) Melaporkan kelelahan

b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik

relaksasi

c) Lingkaran hitam di bawah mata

2) Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3) Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol/sebaliknya

4) Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih

5) Nyeri/ketidaknyamanan

a) Dapat merintih/menangis selama kontraksi

b) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

c) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

6) Pernafasan

Peningkatan frekwensi pernafasan

7) Seksualitas

a) Servik dilatasi penuh (10 cm)

b) Peningkatan perdarahan pervagina

c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena

3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi

hipertonik
 c. Intervensi
Diagnosa NIC
NO NOC Aktivitas
Keperawatan
1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan Management nyeri 1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan
mekanis pada bagian keperawatan 2. Berikan tanda/ tindakan kenyamanan seperti
presentasi selama….,diharapkan perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tahun
nyeri terkontrol dengan yang kering
criteria hasil: 3. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk
1. TTV dalam batas mengedan
normal 4. Pantau tanda vital ibu dan DJJ
2. Pasien dapat 5. Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi
mendemostrasikan
nafas dalam dan
teknik mengejan
2. Perubahan curah Setelah dilakukan asuhan Cardiac care 3. Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 – 15 menit
jantung b/d fluktasi keperawatan 4. Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama
aliran balik vena selama…..,diharapkan upaya mengedan
kondisi cardiovaskuler 5. Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan
pasien membaik dengan yang mengoptimalkan sirkulasi
criteria hasil:
1.      TD dan nadi dbn
2.      Suplay O2 tersedia
3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan Pressure 1. Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat
kerusakan integritas keperawatan management 2. Bantu klien sesuai kebutuhan
kulit b/d pada interaksi selama….,diharapkan 3. Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic
hipertonik integritas kulit terkontrol lateral
dengan criteria hasil: 4. Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih
Luka perineum tertutup dan kateterisasi
(epiostomi)
3. Kala III

a. Pengkajian

1) Aktivitas/istirahat

Klien tampak senang dan keletihan

2) Sirkulasi

a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali

normal dengan cepat

b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

c) Nadi melambat

3) Makan dan cairan

Kehilangan darah normal 250 – 300 ml

4) Nyeri/ketidaknyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

5) Seksualitas

a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

b) Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan

1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan

oral, muntah.

2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

 c. Intervensi
Diagnosa NIC
NO NOC Aktivitas
Keperawatan
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan Fluid management 1. Instruksikan klien untuk mendorong pada
terhadap kekurangan keperawatan kontraksi
volume cairan b/d selama….,diharapkan 2. Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin
kurang masukan oral, cairan seimbang dengan 3. Palpasi uterus
muntah. criteria hasil: 4. Kaji tanda dan gejala shock
1. TTV dalam batas 5. Massase uterus dengan perlahan setelah
normal pengeluaran plasenta
2. Darah yang keluar ± 6. Kolaborasi pemberian cairan parentral
200 – 300 cc
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu penggunaan teknik pernapasan
trauma jaringan keperawatan 2. Berikan kompres es pada perineum setelah
setelah melahirkan selama….,diharapkan melahirkan
nyeri terkontrol dengan 3. Ganti pakaian dan liner basah
criteria hasil: 4. Berikan selimut penghangat
Pasien dapat control nyeri 5. Kolaborasi perbaikan episiotomy
4. Kala IV

a. Pengkajian

1) Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahan

2) Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin

lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat

pada respon pemberian oksitisin, edema, kehilangan darah selama

persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk

kelahiran saesaria

3) Integritas Ego

Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia

4) Eliminasi

Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5) Makanan/cairan

Mengeluh haus, lapar atau mual

6) Neurosensori

Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi

spinal

7) Nyeri/ketidaknyamanan

Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan

episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor

8) Keamanan
 Peningkatan suhu tubuh

9) Seksualitas

Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,

perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada

abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik

dan psikologis, ansietas

2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan

miometri

3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota

leluarga
  Intervensi
Diagnosa NIC
NO NOC Aktivitas
Keperawatan
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan Management nyeri 1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan
hormone, keperawatan 2. Beri informasi yang tepat tentang perawatan
trauma,edema jaringan, selama….,diharapkan selama periode pascapartum
kelelahan fisik dan nyeri terkontrol dengan 3. Lakukan tindakan kenyamanan
psikologis, ansietas criteria hasil: 4. Anjurkan penggunaan teknik relaksasi
Pasien dapat control nyeri 5. Beri analgesic sesuai kemampuan
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan asuhan Fluid management 1. Tempatkan klien pada posisi rekumben
kekurangan volume keperawatan 2. Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartal
cairan b/d selama….,diharapkan 3. Kaji masukan dan haluaran
kelelahan/ketegangan cairan simbang dengan 4. Perhatikan jenis persalinan dan anastesi,
miometri criteria hasil: kehilangan daripada persalinan
1. TD dalam batas 5. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit
normal 6. Dengan perlahan massase fundus bila lunak
2. Jumlah dan warna 7. Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea
lokhea dbn 8. Kolaborasi pemberian cairan parentral
3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh
proses keluarga b/d keperawatan bayi
transisi/peningkatan selama…..,diharapkan 2. Observasi dan catat interaksi bayi
anggota keluarga proses keluarga baik 3. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung
dengan criteria hasil: pada pilihan klien
Ada kedekatan ibu
dengan bayi