CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL

INDIKATOR DESKRIPSI SKOR

Ekspresi Wajah 1. Tidak ada ketegangan otot wajah Relax, Netral 0
yang teramati
2. Kerutan dahi, alis turun, gerakan Tegang 1
mata dan kontraksi otot levator
3. Gerakan ekspresi wajah dan kelopak Meringis 2
mata tertutup rapat (Grimacing)
Gerak Tubuh 1. Tidak bergerak sama sekali (tidak Tidak Bergerak 0
berarti tidak nyeri)
2. Berhati-hati gerakan lambat, Perlindungan 1
menyentuh/meraba bagian yang (Protection)
sakit, mencari perhatikan melalui
gerakan
3. Gelisah dan melepas alat yang Gelisah 2
terpasang, tidak bisa mengikuti
perintah, menyerang petugas,
mencoba keluar dari tempat tidur
Ketegangan otot 1. Tidak ada resistensi (perlawanan) Relax 0
evaluasi dengan pada pergerakan pasive
flexi pasive dan 2. Resistensi pada pergerakan pasive Tegang, kaku 1
extensi 3. Sangat resisten (menentang) pada Sangat tegang/ 2
ekstremitas atas pergerakan pasive tidak mampu kaku
menyelesaikannya

Kerelaan pasien 1. Mudah ( alarm tidak aktif ) Dalam toleransi 0

saat dipasang 2. Alarm berhenti spontan Batuk tapidalam 1
ventilator toleransi
(intubasi) 3. Tidak singkron, alarm sering Melawan 2
berbunyi ventilator terhambat penggunaan
ventilator
Vocalisation 1. Bicara atau dengan nada normal/ Bicara nada 0
(pasien tidak bersuara normal/tidak
ekstubasi) bersuara
2. Mendesah, merintih/menggerang Mendesah, 1
menggerang
3. Berteriak-teriak, mengisak isak Berteriak-teriak, 2
mengisak-isak

TOTAL RANGE 0-8

A. INDIKASI : Pada pasien tahap terminal, tidak sadar yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyeri
B. Instruksi : Perawat menilai dari ekspresi wajah, gerak tubuh, ketagangan
otot, kerelaan pasien saat dipasang ventilator (intubasi) setelah itu
menuliskan total skor pada tabel
C. Total skor
0 : Tidak ada nyeri

1-2 : Nyeri ringan

3-4 : Nyeri sedang

5-6 : Nyeri berat

7-8 : Nyeri sangat berat