Laporan Kasus

Oleh : dr. Kurnia Fitri Aprilliana

Program Internship Dokter Indonesia

RS. Mardi Waluyo
2018
 • Nama : Tn. S
• No RM : 00400815
• Umur : 50 tahun
• Gender : Laki – laki
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
Identitas Pasien • Pekerjaan : Petani
• Tanggal MRS: 29 Oktober 2018
Anamnesis
Keluhan Utama : Pasien sulit membuka mulut

Riwayat penyakit sekarang : Awalnya pasien merasa kaku pada leher dan
punggung 1 minggu yang lalu, kemudian diikuti perut yang keras seperti papan
pasien merasa mulut dan rahang terasa kaku dan sulit digerakkan, mulut hanya
dapat terbuka sebesar 2 jari dan didapatkan sulit menelan makanan , kaki kanan
juga mulai terasa kaku seperti ada tahanan sejak kemarin sehingga sulit berjalan,
sulit bicara (-) sesak nafas (-), kejang (-), demam (-), BAK BAB tidak ada keluhan.

Pasien merupakan seorang petani yang bekerja dikebun, tidak ada riwayat tertusuk
paku ataupun luka lain sebelumnya. Pasien memiliki gigi bolong yang sudah lama
namun tidak pernah berobat.
• Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelum nya

riw. HT (-) DM(-) Peny. Jantung (-)
• Riwayat pengobatan

Pasien belum pernah berobat sejak mulut terasa kaku

• Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami hal seperti ini

Riw. Alergi (-)
• Riwayat Psikososial

Sehari – hari pasien bekerja sebagai petani di kebun

• Riwayat Imunisasi

Pasien tidak mengetahui jelas mengenai imunisasi ini

Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
– Keadaan umum : Sedang
– Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4V5M6)
– Suhu badan : 36,7°C (Aksiler)
– Nadi : 82x / Mnt,Reg, Kuat
– Tekanan darah : 130/80 mmHG
– Respiratory Rate : 22x / menit, teratur
– Gizi : Cukup
Pemeriksaan Fisik Hasil
Kepala DBN
Mata Ptosis (-), Exoftalmus (-), konjungtiva anemis (-)
Reflek cahaya +/+, 3mm/3mm isokhor
THT DBN
Mulut Sianosis (-), Pursed lip breathing (-), Trismus (+) 2 jari
Leher Pembesaran KGB (-)
Dada Retraksi (-)
Jantung Aritmia(-) mur-mur(-) Gallop(-)
Paru-paru Wheezing(-) Ronkhi (-)
Perut Flat, Muscle guarding (+), BU (+), NT(-), Punggung epistotonus (-)
Anogenital Tidak ada indikasi pemeriksaan
Anggota gerak Kekuatan otot 55/55
Status neurologis Kaku kuduk (-) Babinski (-) Laseque +/-
Musculoskeletal ROM baik, sensorik baik
Kulit DBN
Assessment
• Diagnosa Kerja
– Tetanus Generalisata Derajat I (Ringan)

• Diagnosa Banding
– Meningitis
– Hipokalemi
– Strychnine Poisoning
 Planning
• Laboratorium :
– DL, GDS, Elektrolit

• Terapi Awal di IGD (dr.Hadi,Sp.S)

– Bed Rest (Isolasi, Ruang Gelap dan Tenang)
– Infus RL : D5 = 1:1 (1000cc/24Jam [30tpm])
– Diazepam 4 amp drip per 500cc D5/RL
– Inj Metronidazole 3x500mg IV
– Inj. ATS 1500IU 1 amp IM
– Inj Ranitidine 2 x 1amp
– Pasang NGT & Diet Cair

• Monitoring
– Monitor KU dan TTV
Trismus > 2cm
Kejang (-)
Gangguan Respirasi (-)
Tinjauan Pustaka
Definisi
Kelainan neurologis yang ditandai dengan kekakuan
otot (spasme) yang disebabkan oleh tetanospasmin
yang dihasilkan oleh kuman Clostridium tetani.
Etiology
• Clostridium Tetani , Gram (+), anaerobik bakteri, yang
menghasilkan eksotoksin (tetanospasmin) dan
membentuk spora.
• Masuk ke tubuh dari luka-luka lecet, robek dan pada bayi
dari umbilikus.
Pathogenesis
Clinical Manifestation
• Trismus (lockjaw)
• Muscle pain and stiffness
• Back pain and Epistotonus
• Difficulty swallowing
• In neonates
– Difficulty in feeding
– Muscle spasm develops.
• Generalized muscle spasm (Very
painful)
• Laryngeal muscles spasm (life-
threatening )  Complete airway
obstruction
• Spasm of the respiratory muscles 
Respiratory failure.
• Tendon avulsions and crush fractures
(Rare)
• Autonomic disturbance (2nd week of
severe tetanus)
– Blood pressure is usually labile (rapid
fluctuations )
– Tachycardia.
– Episodes of bradycardia and heart block.
– Gastrointestinal stasis
– Sweating
– Increased tracheal secretions
– Acute (often high-output) renal failure.
Approach to Patient
• Manifestasi klinis tetanus muncul saat neurotoxin
mencapai presynaptic inhibitory nerves.
• Penanganan utama adalah untuk memberi support tanda-
tanda vital pasien hingga efek toksin berhenti.
Derajat tetanus
Kriteria Abblet

GRADE 1 (MILD)
Mild trismus, general spasticity, no respiratory compromise, no dysphagia

GRADE 2 (MODERATE)
Moderate trismus, rigidity, short spasms, mild dysphagia, moderate respiratory involvement, ventilator frequency
>30

GRADE 3 (SEVERE)
Severe trismus, generalized rigidity, prolonged spasms, severe dysphagia, apneic spells, pulse >120, ventilator
frequency >40

GRADE 4 (VERY SEVERE)

Grade 3 with severe autonomic instability
Kriteria SURABAYA
DERAJAT I (TETANUS RINGAN)
Trismus (lebar ≥ 2 cm), kekakuan umum, tidak dijumpai kejang, tidak dijumpai gangguan respirasi.

DERAJAT II (TETANUS SEDANG)

Trismus (lebar < 1 cm), kekakuan umum makin jelas, kejang rangsang.

DERAJAT IIIA (TETANUS BERAT)

Trismus berat (kedua baris gigi rapat), otot sangat spastis, kejang spontan, takipnea, takikardi, apneic spell (spasme
laring).

DERAJAT IIIB (TETANUS DENGAN GANGGUAN SARAF OTONOM)

Gangguan otonom berat, hipertensi berat dan takikardi, atau hipotensi dan bradikardi, atau hipertensi berat, atau
hipotensi berat.
 Phillips Score

• Tetanus ringan (< 9)

• Tetanus sedang (9-16)

• Tetanus berat (> 16)

Diagnosis
• Gejala Klinis
• Kultur Luka, (+) Clostridium Tetani
Diagnosis banding
• Infeksi (meningoensefalitis, rabies, abses oropharyngeal,
peritonitis)
• Kelainan metabolik (tetani, keracunan striknin, efek
samping obat: fenotiazin)
• Kelainan CNS (Epilepsi, tumor)
• Kelainan psikiatri
Komplikasi
• Gangguan ventilasi paru
• Pneumonia
• Sepsis
• Fraktur
Tatalaksana

Terapi suportif
1.Bebaskan jalan napas
2.Cegah aspirasi
3.O2
4.Perawatan dengan stimulasi minimal (di ruang isolasi)
5.Pemberian cairan dan nutrisi adekuat
6.Bantuan napas
7.Observasi kejang dan penyulit
Tatalaksana (WHO-2010)
• Bersihkan luka masuk (debridemen)
• Antibiotik
– 1st Line : Metronidazole (500mg IV / 400mg rectal) setiap 6 jam selama 6-7hari.
– 2nd Line : Peniciline G 100.000-200.000 IU/KgBB/hari 2-4 dose

• Imunothe
– Human Tetanus Immunoglobin (TIG)
• 500 IU IM Single Dose
– Or Equine Antitoksin (ATS)
– TT containing vaccine
• 0,5cc IM at separated site

• Anti Spasm
– Benzodiazepine (Diazepam etc.)
– Magnesium Sulfate IV
– Propofol

• Pasien harus di rawat di ruangan tenang dan gelap.

Prognosis
• Recovery
– Umumnya sembuh dalam 4 – 6 minggu.
– Pasien yang sembuh harus di beri imunisasi.

• Prognosis
Prevention
• Perawatan Luka yang baik
• Immunisasi
– Primer:
• 1st & 2nd dosis (Berjarak 4 – 6 minggu)
• 3rd dosis (6 – 12 bulan kemudian)
– Booster setiap 10 Tahun atau bila terjadi luka parah dan dosis terakhir > 5 tahun lalu.

Clean, Minor Wound All Other Wound

History of ATT TT TIG TT TIG
Unknown / < 3 Dose Yes No Yes Yes
3 or More Dose No No No No
Thank You