PENDEKATAN KLINIS PENYAKIT

GASTROINTESTINAL
Lea Maera Shanty, dr SpPD
PENDAHULUAN

• Keluhan pasien Gastrointestinal bisa berkaitan dengan

• Gangguan lokal/intralumen saluran cerna

• Penyakit sistemik

• Diperlukan anamnesis yg akurat, teliti dan bertahap

• Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan penunjang

• Menegakkan diagnosis
Dispepsia

• Istilah yang digunakan untuk suatu sindrom atau kumpulan

gejala yang terdiri dari :

• Nyeri atau rasa tidak nyaman di ulu hati

• Kembung
• Mual
• Muntah
• Sendawa
• Rasa cepat kenyang
• Perut terasa penuh/ begah
Etiologi dispepsia

• Gangguan atau penyakit dalam lumen saluran cerna

– Tukak gaster/ duodenum, tumor, infeksi H pylori
• Obat- obatan
– OAINS, aspirin, beberapa jenis antibiotika, digitalis, teofilin dsb
• Penyakit pada hati, pankreas, sistem bilier
– Hepatitis, pankreatitis, kolesistitis kronis
• Penyakit sistemik
– DM, PJK, penyakit tiroid
• Bersifat fungsional
Pendekatan diagnostik Dispepsia

• Anamnesis yg baik
• Pemeriksaan fisik
– Mengidentifikasi kelainan intraabdomen/intralumen yang padat (misal
tumor), organomegali, atau nyeri tekan
• Laboratorium
– Mengidentifikasi infeksi (leukositosis)
– Pankreatitis (amilase, lipase)
– Keganasan saluran cerna (CEA, CA 19-9, AFP)
• Ultrasonografi
– Kelainan intraabdomen misal batu kandung empedu, kolesistitis,
sirosis hepatis dsb
Pendekatan diagnostik Dispepsia

• Endoskopi (esofagogastroduodenoskopi)

• Dispepsia  alarm symptoms

• pean BB
• Anemia
• Muntah hebat
• Hematemesis
• Melena
• Keluhan berlangsung lama
• Usia > 45 tahun
Pendekatan diagnostik Dispepsia

• Endoskopi (esofagogastroduodenoskopi

• Gangguan organik

• Mengidentifikasi kelainan struktural/ organik intralumen

saluran cerna bagian atas seperti tukak/ulkus
• Pengambilan contoh jaringan (biopsi)
• Identifikasi H pylori
Pendekatan diagnostik Dispepsia

• Radiologi pemeriksaan barium meal

• Identifikasi kelainan struktural dinding /mukosa saluran cerna

bagian atas
• Bermanfaat bila da penyempitan / stenotik/ obstruktif,
dimana skop endoskopi tidak dapat melewatinya
 dispepsia

Alarm symptoms
(anemia, penurunan BB, hematemesis, melena dsb)

gagal

Tx empirik Eksplorasi diagnostik

(endoskopi, radiologi, USG dll)

Penyebab organik teridentifikasi Penyebab organik tidak

teridentifikasi

Tx definitif Dispepsia
fungsional
Disfagia

• Sensasi gangguan pasase makanan dari mulut ke lambung

• Px sulit menelan, makanan terasa mengganjal di leher/dada
• Fase orofaringeal
– Sulit utk menelan
– Regurgitasi ke hidung
– Terbatuk waktu berusaha menelan
• Fase esofageal
– Nyeri retrosternal
– Makanan tidak mau turun
– Terasa mengganjal
Disfagia

• Progresif dari gangguan menelan makanan padat ke cair

• Penyebabnya mekanik atau struktural

• Gabungan makanan padat dan cair

• Gangguan neuromuskular

• Keluhan bersifat progresif bertambah berat

• keganasan
Etiologi Disfagia

• Fase orofaringeal

• Serebrovaskular,
• myastenia gravis,
• kelainan muskular,
• tumor,
• divertikulum zenker
• Gangguan motilitas/ sfingter esofagus atas
Etiologi Disfagia

• Fase esofageal

• Inflamasi
• Striktura esofagus
• Tumor
• Penekanan dari luar esofagus
• Akalasia
• Spasme esofagus difus
• skleroderma
Pendekatan Diagnostik Disfagia

• Esofagogastroskopi
• Barium meal (esofagografi)
• Manometri esofagus
 Alur tatalaksana diagnostik disfagia

Anamnesis dan Pemeriksaan fisik

Diduga fase orofaringeal Diduga fase esofageal

Barium meal Barium meal

Abnormal normal Abnormal normal

Endoskopi fluoroskopi Endoskopi manometri

atas + biopsi atas + biopsi
Mual dan Muntah

• Bagian dari sindr. dispepsia

• Dapat dirangsang melalui:
1. Serabut aferen vagus dari lapisan viseral GI ( Reseptor 5 HT3)
– Misal peritonitis atau rangsangan peritoneum, kolik bilier, distensi GI

2. Sistem vestibular
– Dirangsang oleh posisi atau infeksi vestibulum (reseptor histamin H1
dan muskarinik)
Mual dan Muntah

3. Susunan saraf pusat

– Rangsangan penciuman, penglihatan dan emosi

4. Chemoreceptor trigger zone pada area poststreme medula

(reseptor serotonin 5-HT3 dan dopamin D3)
– Muntah akibat obat kemoterapi, toksin, hipoksia, uremia, asidosis,
radiasi
Etiologi Mual dan muntah

• Obat-obatan:
• OAINS, digoksin, eritromisin

• Gangguan susunan saraf pusat :

• tumor, perdarahan intrakranial, infeksi, motion sickness,
gangguan psikiatrik, gangguan labirin
Etiologi Mual dan muntah

• Gangguan gastrointestinal dan peritoneal:

– gastric outlet obstruction, obstruksi usus halus, gastroparesis,
pankreatitis, kolesisititis, hepatitis akut

• Gangguan metabolik endokrin:

• Uremia, KAD, penyakit tiroid
Pendekatan diagnostik pada mual muntah

• Menilai keadaan sistemik yg menyertai

• (Uremia, kehamilan, status nutrisi, diabetes melitus)

• Adanya gangguan neurologi

• (vertigo, parestesia, nyeri kepala hebat, rasa lemas)

• Disertai nyeri perut hebat

• (rangsang peritoneum, obstruksi intestinal akut, penyakit
pankreatobilier)
Pendekatan diagnostik pada mual muntah

• Korelasi dengan waktu makan

• (psikogenik, gastroparesis, tukak peptik yg menimbulkan
obstruksi, akalasia)

• Laboratorium
• Aspirasi melalui NGT
• Esofagogastroskopi
• Barium meal
Alur Diagnostik Mual Muntah
Anamnesis dan pemeriksaan fisik Dehidrasi

Skrining laboratorium Terapi

Terduga Terduga
metabolik obstruksi

Terduga inflamasi Terduga

intra abdomen penyakit
neurologik
Perdarahan Saluran Cerna

• Manifestasi : ringan (tersamar) sampai berat (mengancam

hidup)

• Hematemesis:
– muntah darah ( darah segar atau kehitaman spt kopi)
– Indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas (proksimal
ligamentum treitz)

• Melena:
– Feses warna hitam, biasanya berasal perdarahan SCBA
– Perdarahan usus halus dan proksimal kolon
Perdarahan Saluran Cerna

• Hematochezia (darah segar keluar peranum)

• Perdarahan SCBB

• Maroon stool :
• Feses berwarna merah hati
• Perdarahan kolon bagian proksimal (ileocecal)
Etiologi perdarahan saluran cerna

• SCBA :

• Pecahnya varises esofagus

• Tukak peptik
• Gastritis erosiva (terutama akibat OAINS)
• Gastropati hipertensi portal
• Esofagitis
• Tumor
• angiodisplasia
Etiologi perdarahan saluran cerna

• SCBB

• Kolitis (infeksi, radiasi, iskemik)

• Tumor
• Divertikulosis
• Inflammatory Bowel Disease
• Hemoroid
Pendekatan Diagnostik

• Endoskopi (esofagogastroduodenoskopi, kolonoskopi)

• Radiologi (skintigrafi, angiografi)

Diare

• Menya frekuensi BAB dan konsistensinya cair

• Frekuensi BAB > 3 kali sehari dng konsistensi cair

• Dibagi :
– Diare akut
– Diare kronik : berlangsung > 2mgg
Diare akut

Etiologi:
• Virus
• Protozoa
• Giardia lambdia
• Entamoeba hystolitica
• Bakteri yg memproduksi enterotoksin
– S. Aureus, C. Perfringens, E. Coli, V cholera, C difficile
• Bakteri yg menimbulkan inflamasi mukosa usus
– Shigella, salmonela, yersinia
Diare Akut

Etiologi:

• Iskemia intestinal
• Inflamatory bowel disease
• Kolitis radiasi
Pendekatan Diagnosis Diare Akut

• Disebabkan infeksi atau toksin bakteri

• Riwayat makan makanan tertentu keracunan

makanan toksin bakteri

• Travellers diarrhoea kejadian diare pada wisatawan

Pendekatan Diagnosis Diare Akut

• Riwayat konsumsi antibiotika lama diare krn C. Difficile

• Diare bercampur lendir, darah disertai demam

• Kerusakan mukosa

• Invasi shigella, salmonela atau amoeba

Pendekatan Diagnosis Diare Akut

• Diare tanpa kerusakan mukosa usus (non inflamatorik)

• Dan disebabkan toksin bakteri E. Coli

– Feses cair, darah(-), nyeri perut tut umbilikus, mual, muntah, kembung

• Disertai muntah hebat

• Virus atau S. Aureus krn keracunan makanan

• Self limited disease dlm 5 hari dng tx sederhana + rehidrasi

Diare Kronik

Etiologi
• Berdasarkan patogenesis, diare kronik dibagi mjd 4
kategori:
– Diare osmotik
– Diare sekretorik
– Diare krn gangguan motilitas
– Diare inflamatorik
Diare osmotik

• Osmolaritas intralumen lebih tinggi dibanding

osmolaritas serum

• Intoleransi laktosa
• Obat laksatif (lactulosa, magnesium sulfat), antasida
Diare sekretorik

• Sekresi intestinal >>, absorpsi <<

• Diare cair >>

• Malabsorpsi garam empedu

• Laksatif katartik
• Tumor endokrin
Diare akibat gangguan motilitas

• Transit usus yg cepat atau terjadi stasis

• Perkembangan bakteri intralumen >>

• Irritable Bowel Sindrome

Diare Inflamatorik

• faktor inflamasi
• Misalnya inflammatory bowel disease
Diare kronik

• Malabsorpsi
– Penyakit usus halus
– Reseksi sebagian usus
– Obstruksi limfatik
– Defisiensi enzim pankreas
– Pertumbuhan bakteri yg berlebihan

Infeksi kronis:
G lambia, E hystolitica, nematoda usus,
immunocompromized
Pendekatan Diagnosis Diare kronik

• Anamnesis yg baik kemungkinan patogenesisnya

• Pemeriksaan feses

• Kolonoskopi dan biopsi

• Pemeriksaan darah
– Gangguan elektrolit, anemia, hipoalbuminemia
Konstipasi

• Frekuensi BAB normal : 3x sehari sampai 3 hari sekali

• Konstipasi : gangguan bab berupa

– bernya frekuensi bab
– Sensasi tidak puas/lampiasnya bab
– Rasa sakit
– Ekstra mengejan
– Feses keras
Etiologi Konstipasi

• Pola hidup
– Diet rendah serat, kurang minum, bab tidak teratur, kurang
OR

• Obat-obatan
– Antikolinergik, penyekat Calcium, Al-OH, opiat, suplemen
besi

• Penyakit sistemik
– Hipotiroidisme, PGK, DM
Etiologi Konstipasi

• Penyakit neurologi
– Hirschprung, lesi medula spinalis, neuropati otonom

• Disfungsi otot dinding dasar pelvis

• IBS tipe konstipasi

Pendekatan Diagnosis Konstipasi

• Anamnesis yang baik

– pean BB, perdarahan saluran cerna, riwayat kanker di
keluarga, pola bab sebelumnya

• Pemeriksaan Fisik
– Menilai tanda sistemik dan lokal
– Massa intraabdomen, peristaltik usus, colok dubur
Pendekatan Diagnosis Konstipasi

• Laboratorium
• Kolonoskopi
• Barium enema
• Manometri anorektal
Nyeri Perut

• Variasinya sangat luas

• Sangat ringan sampai berat dan berakibat fatal

• Berasal dari:
• viseral abdomen
– bersifat tumpul, rasa terbakar, samar batas lokasinya
• Peritoneum parietal
– Bersifat tajam dan lokasinya lebih jelas
Nyeri Perut

Nyeri viseral abdomen akibat :

• Rangsangan mekanik (spt regangan, spasme)
• Rangsangan kimiawi ( inflamasi, iskemia)
Etiologi Nyeri Perut

• Infalamasi peritoneum parietal

– Perforasi, peritonitis, apendisitis, divertikulitis,
pankreatitis, kolesistitis

• Kelainan mukosa
– Tukak peptik, IBD, kolitis infeksi, esofagitis

• Obstruksi viseral
– Ileus obstruksi, kolik bilier, batu renal
Etiologi Nyeri Perut

• Regangan kapsula organ

– Hepatitis, kista ovarium, pielonefritis

• Gangguan vaskular
– Iskemia atau infark intestinal

• Gangguan motilitas
– IBS, dispepsia
Pendekatan diagnosis nyeri perut

• Lokasi Nyeri

Lokasi Nyeri Dugaan sumber nyeri

epigastrium Gaster, pankreas, duodenum
Periumbilikus Usus halus, duodenum
Kuadran kanan atas hati, duodenum, kandung
empedu
Kuadran kiri atas Pankreas, limfa, kolon, gaster,
ginjal
Pendekatan diagnosis nyeri perut

• Kualitas nyeri

kolik Obstruksi intestinal, bilier

Nyeri bersifat tumpul Batu ginjal
Rasa seperti diremas Kolesistitis
Rasa panas Esofagitis
Nyeri tumpul dan menetap appendisitis
Pendekatan diagnosis nyeri perut

Intensitas nyeri
• Akut
• Urutan intensitas nyeri dari hebat smp relatif ringan
– Perforasi ulkus pankreatitis akut kolik ginjal ileus
obstruktif kolesistitis apendisitis tukak peptik
gastroenteritis esofagitis

• Kronis
– Adanya Peran faktor psikologis
Pendekatan diagnosis nyeri perut

• Pemeriksaan penunjang
– Laboratorium
– Radiologi
– Endoskopi
Pendekatan klinis ikterus

• Anamnesis:
– Warna tinja dan air seni, gatal, mual, muntah, nyeri perut
– Keluarga
– Ikterus berulang berhubungan dng stres, infeksi,
kehamilan, obat tertentu
Pendekatan klinis ikterus

• Pemeriksaan Fisik
– Bekas garukan
– Spider nevi
– Eritema palmaris
– Ginekomasti
– Atrofi testis
– Edema tungkai
– asites
Pendekatan klinis ikterus

• Laboratorium
– UL
– Bilirubin serum
– SGPT, SGOT
– ALP, GGT
– DL, RETIKULOSIT
– Seromarker virus hepatitis
– Parameter autoimun: ANA test, anti LKM, SMA
Pendekatan klinis ikterus

• Radiologi
– USG
– CT Scan

• Biopsi

• Kolangiografi
– ERCP
– PTC
Alur Diagnostik Ikterus
Urinalisis
Bilirubin serum total, direk

normal Bilirubinuria + Bilirubinuria -

Bilirubin D/T Bilirubin D N/T

karotenimia Hiperbilirubinemia Hiperbilirubinemia tak

terkonjugasi terkonjugasi

Hemolisis obat atau

ALT, AST, AF, GGT, DL
hematoma luas
Seromarker hepatitis Diagnosis tdk tegak
CT/USG
Diagnosis blm tegak Test autoimun
intrahepatal ekstrahepatal
Diagnosis blm tegak
Diagnosis blm tegak

Biopsi / kolangiografi