No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11
Revisi : 00

PEMERIKSAAN FISIK NIFAS PUTARAN : ----------------

NOMOR :----------------

Berikan nilai kinerja setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala penilaian dibawah ini :
T : Jika perasat ditinggalkan/tidak dikerjakan
Y : Jika perasat yang dikerjakan benar (sesuai dan sistematis
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS

NO TUGAS/LANGKAH NILAI

YA TIDAK

1 Persiapan Alat;
- Termometer
- Steteskop
- Tensi Meter
- Arloji
- Handscon
- Niebekken
- Cairan DTT dan chlorin
- Handuk kering/Tissu

2 Persiapan Lingkungan
- Pintu dan jendela ditutup
- Beri sampiran
BIODATA
3 Memberi salam
4 Mencuci tangan

5 Menanyakan keluhan ibu dan keluhan mengenai bayinya :

a. Apakah dapat istirahat dan tidur cukup
b. Apakah makanan dan minuman dapat dihabiskan atau masih terasa
kurang.
c. Apakah obat yang di berikan diminum
d. Apakah ada masalah mobilisasi
e. Apakah sudah BAB
f. Apakah sudah BAK lancer
g. Bagaimana keadaan lochea dan
h. Apakah ada pendarahan
i. Apakah bayi dapat menyusu dengan baik, tidur tenang.
6 Melakukan Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum, kesadaran
b. Memeriksa tekanan darah, suhu, nadi, pernapasan.

7 Meminta ibu untuk membuka sebagian pakaiannya sesuai dengan daerah yang
akan diperiksa
8 Pemeriksaan payudara:
- Pembesaran
- Putting susu
- ASI / colostrum
 - Pembengkakan
- Radang atau benjolan abnormal

9 Abdomen
- Tinggi fundus uteri
- Kontraksi uterus
10 Genetalia dan perineum :
- Jenis
- Warna
- Jumlah
- Bau
- Odem
- Peradangan
- Keadaan jahitan
- Nanah
- Tanda-tanda infeksi pada luka jahitan
- Kebersihan perineum
- Hemoroid
- Keadaan anus
11 Memeriksa luka jahitan episiotomy :
- perdarahan
- lochea
12 Memeriksa apakah kandung kemih kosong / penuh.
13 Ekstrimitas bawah :
- Pergerakan
- Gumpalan darah pada otot kaki
- Edema
- Varises
- Homans’ sign
14 Kembalikan posisi ibu dan membantu merapikan kembali pakaiannya
15 Alat-alat dibersihkan
16 Mencuci tangan
A. TEHNIK
17 Melaksanakan tindakan secara sistematis
18 Memberikan perhatian terhadap respon klien
19 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
20 Mendokumentasikan hasil tindakan
Score

SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100%

20

TANGGAL

PARAF PEMBIMBING