LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN

SOAP BAYI BARU LAHIR DI PMB ASMAH, S.Tr.Keb

KOTA BALIKPAPAN

Oleh
Nama : Partinem
NI M : 152221113

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
TAHUN 2023

1
 LEMBAR PENGESEHAN

Asuhan Kebidanan SOAP ini di sah kan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 26 Mei 2023

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

Asmah, S.Tr.Keb Isri Nasifah, S.Si.T.,M.Keb

Mahasiswa

Partinem,A.Md.Keb

2
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL
USIA 2 JAM FISIOLOGIS DENGAN PEMERIKSAAN FISIK
DI PMB ASMAH,STR.KEB
KOTA BALIKPAPAN

A. Pengkajian
Hari/Tanggal : Senin, 15 Mei 2023

Waktu pengkajian : 18.00 WITA

Identitas Pasien
Nama bayi : By. Ny. E
Tanggal/jam lahir : 15 Mei 2023 / 16.00 WITA
Jenis Kelamin : Perempuan

Data Ibu Data Suami

Nama : Ny.E Nama Suami : Tn.B

Umur : 31 Tahun Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Jalan Sumber Rejo II Rt 40 No 62 Kelurahan Sumber Rejo

B. Anamnesa (Data Subjektif)

1. Keluhan
a. Ibu mengatakan bayinya menangis kuat
b. Ibu mengatakan bayi lahir jam 16.00 Wita tanggal 15 Mei 2023.
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Riwayat Kehamilan

Ny. E Usia 31 Tahun G5P4A0, HPHT 22 Agustus 2022, TP 29-05- 2023, usia
kehamilan 38 minggu 5 hari, ini merupakan kehmailan anak ke lima, belum pernah
keguguran, TFU 29 cm, ibu melahirkan secara normal pada hari Selasa, 15 Mei
2023 jam 16.00 wita, ketuban pecah jernih saat pembukaan 10 cm, dipecahkan
3
dijam 15.30 wita, kontraksi 4 kali dalam waktu 10 menit durasi lebih dari 45
detik, Djj teratur berkisar 120-150 kali per menit. Riwayat kehamilan pertama
sampai ke lima melahirkan normal tidak ada komplikasi, dan ASI ekselusif
semua, anak pertama umur 10 tahun, jenis kelamin laki – laki berat lahir 2700 gram
tahun 2013, anak kedua umur 9 tahun, jenis kelamin laki, 15 Mei 2023 jam 06.35
wita, ketuban pecah jernih saat pembukaan 10 cm, dipecahkan dijam 06.30 wita,
kontraksi 4 kali dalam waktu 10 menit durasi lebih dari 45 detik, DJJ teratur berkisar
120-150 kali per menit. Riwayat kehamilan pertama sampai ke lima melahirkan normal
tidak ada komplikasi, dan ASI ekselusif semua, anak pertama umur 10 tahun, jenis
kelamin laki – laki berat lahir 2700 gram tahun 2013, anak kedua umur 9 tahun, jenis
kelamin lak– laki , berat lahir 2500 gram tahun 2014, anak ketiga umur 5 tahun, jenis
kelamin perempuan berat lahir 3000 gram tahun 2017, anak keempat umur 4 tahun, jenis
kelamin perempuan berat lahir 2800 gram tahun 2019.

4
Riwayat Persalinan sekarang
a. Jenis persalinan : Spontan
b. Ditolong oleh : Bidan
c. Tanggal/Jam lahir : 15 Mei 2023/16.00 WITA
d. Tempat Persalinan : Klinik Nabila
e. Lama persalinan:
1) Kala I : 7 jam
2) Kala II : 20 menit
3) Kala III : 10 menit
4) Kala IV : 2 jam
f. Ketuban pecah :
g. Spontan Jumlah : ± 800 mL
h. Warna :  jernih  Darah Mekonium
i. Bau :  Amoniak  Amis
j. Komplikasi persalinan
a. Pada Ibu : Tidak Ada Ada
b. Pada Bayi : Tidak Ada Ada
k. Keadaan bayi saat lahir
Segera menangis/tidak : ya segera menangis
BB lahir/PB lahir :BB : 2900 Gram/PB: 48 cm
Apgar score saat lahir : 9/10

l. Keadaan bayi baru lahir

Jumlah
Tanda 0 1 2 Nilai

Frekuensi jantung [ ] tak ada [ ] < 100 [√] > 100

Usaha bernafas [ ] tak ada [ ] lambat tak teratur [√] menangis kuat
Tonus otot [ ] Lumpuh [ ] ext. flexi sedikit [√] gerakan aktif
Menit 9
Reflex [ ] tak bereaksi [ ] gerakan sedikit [√] menangis
ke 1
Warna [ ] biru/pucat [√] tumbuh [ ] kemerahan
kemerahan tangan &
Kaki
Frekuensi jantung [ ] tak ada [ ] < 100 [√] > 100
Usaha bernafas [ ] tak ada [ ] lambat tak [√] menangis kuat
Menit Tonus otot [ ] Lumpuh teratur [ ] ext. flexi [√] gerakan aktif 10
ke 5 Reflex [ ] tak bereaksi sedikit [ ] gerakan [√] menangis
Warna [ ] biru/pucat sedikit [√]kemerahan
[ ] tumbuh kemerahan
tangan & kaki

5
m. Riwayat Resusitasi (bila diperlukan)
1) Pengisapan Lendir :  Ya  Tidak
2) Rangsangan :  Ya  Tidak
3) Oksigen :  Ya  Tidak
4) Ambu :  Ya  Tidak
5) Massage jantung :  Ya  Tidak
6) Intubasi Endotraheal :  Ya  Tidak
n. Status Imunisasi
Imunisasi yang sudah diberikan
Jenis Imunisasi Tanggal Tempat pelayanan

Hepatitis B0 15 Mei 2023

Klinik Nabila

Rencana Imunisasi berikutnya

Jenis Imunisasi Tanggal Tempat pelayanan

BCG 5 Juni 2023

Klinik Nabila
Polio 1 5 Juni 2023

o. Status vitamin K1 : sudah diberikan segera setelah lahir 1 jam setelah

IMD di paha sebelah kiri

6
 p. Data Kebutuhan Biologis
Kebutuhan Nutrisi
Pemberian ASI :  Ya  Tidak
Frekuensi : On Demand, rata-rata 12x/sehari
Cara pembeian :  Menetek Langsung
 Dengan Alat, Sebutkan....
Menerima Donor ASI :  Ya  Tidak
Pemberian minum 1 :  Ada
jam terakhir  Tidak
Hasil Pengamatan
Pemberian ASI
Posisi  Benar  Salah
Perlekatan  Tidak Melekat sama sekali
 Tidak melekat baik
 Melekat dengan Baik
Isapan Efektif  Tidak Mengisap Sama sekali
 Tidak mengisap efektif
 Mengisap efektif
Kebutuhan Eliminasi
a. BAB
Ibu mengatakan dan hasil pemeriksaan bayi belum BAB
b. BAK
Ibu mengatakan dan hasil pemeriksaan bayi sudah BAK sebanyak 1 kali.
3. Riwayat Kesehatan ibu dan keluarga
Ibu dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun, menahun maupun
menular seperti jantung, hipertensi, asma, malaria, DM, ginjal dan hepatitis.
4. Riwayat neonatal
Bayi diletakkan didada untuk dilakukan IMD, pergerakan aktif, warna kulit
merah.

7
 5. Faktor lingkungan
Ny. E tinggal di perkampungan yang bersih dan nyaman, sumber air yang
digunakan sehari – hari dari air PDAM, Ibu mempunyai fasilitas pembuangan
sampah, dan tidak memiliki hewan peliharaan.
C. Pemeriksaan Umum (Data Objektif)
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital :
N : 140 x/m
P : 42 x/m
Suhu : 36,7ºC
2. Pemeriksaan Antropometri Sekarang
a. Berat Badan :
Berat Saat Lahir : 2900 gram
Berat Saat ini : 2900 gram
b. PB : 48 cm
c. Lingkar kepala : 35 cm
d. Lingkar dada : 36 cm
e. LILA : 10 cm
3. Pemeriksaan khusus
a. Kepala
Sutura membuka, rata, tidak ada trauma kelahiran, dan tidak trauma
kongenital,kepala simetris,
b. Wajah
Simetris, tidak kuning, tidak ada trauma kelahiran, tidak ada trauma
kongenital.
c. Mata
Tidak oedema, tidak ada kelainan, tidak ada tanda infeksi, jumlah dua,
simetris.
d. Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada, tidak ada obstruksi jalan
nafas, tidak ada secret

8
e. Mulut
1) Bibir : Tidak sianosis, dan simetris
2) Lidah ; Tidak ada tanda foote
3) Kekuatan hisap : kuat
4) Tidak ada kelainan kongenital
f. Telinga
Simetris dan normal, tidak ada aurikel, fungsi pendengaran baik, terkejut
pada saat ada suara
g. Leher dan bahu
Keadaan bersih, pergerakan baik, tidak ada peningkatan vena jugularis,
tidak ada trauma jalan lahir
h. Dada
Tarikan nafas simetris, payudara dan putting simetris, tidak ada kelainan
kongenital
i. Perut
Bentuk bulat, gerakan seirama dengan dada saat bernafas, tidak ada bising
usus, tali pusat normal, tidak ada kelainan kongenital
j. Punggung
Tidak ada celah pada ruas tulang belakang (spina bifida)
k. Ekstremitas
Jumlah jari tangan dan kaki normal, pergerakan bebas, terdapat garis
tengah di telapak tangan dan kaki, tidak ada sianosis akral
l. Genetalia
Tidak ada kelainan kongenital, labia mayora sudah menutupi labia minora
m. Anus
Terdapat lubang anus, tidak ada kelainan kongenital
n. Kulit
Ada verniks kaseosa, ada lanugo, tidak ada ruam, tidak ada tanda lahir,
tidak ada pembengkakan

9
 4. Pemeriksaan Refleks primitive
a. Refleks Moro : Normal, Bergerak ketika dikejutkan

b. Refleks Rooting : Normal, Bayi mencari ketika disentuh jari pada

mulutnya
b. Refleks Walking : Normal, Kaki bayi bergerak aktif
c. Refleks Graphs : Normal, Telapak tangan bayi menggenggam
jari
d. Refleks Sucking : Normal,bayi menggerakkan bibirnya ketika
menghisap ASI
e. Refleks Tonick Nec : Normal, Kepala bayi menolah kanan kiri.

D. Analisis Data
Diagnosa : Bayi Baru Lahir normal cukup bulan usia 2 jam
Fisiologis Dengan Pemeriksaan
Dasar : Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan dan data
subjektif melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik bayi baru
lahir

E. Pelaksanaan
1. Melakukan anamnesa kepada klien dan menanyakan keluhan ibu mengatakan
mengatakan Ibu mengatakan bayinya baru lahir 2 jam yang lalu menangis kuat
dan daya hisap bayi kuat sudah BAK 1 kali dan belum BAB.
2. Melakukan pencegahan infeksi pada bayi baru lahir dengan cara sebelum
menangani bayi pasrtikan penolong persalinan telah menerapkan upaya
pencegahan infeksi cuci tangan efektif sebelum dan sesudah bersentuhan
dengan bayi baru lahir. Telah dilakukan dengan baik dengan mencuci tangan 6
langkah dengan benar
3. Menjaga kehangatan dan menghindari panas yang berlebihan dengan cara
memakaikan topi pada bayi dan selimuti dengan sarung bedong

10
4. Segera setelah bayi lahir melakukan penilaian skor APGAR dengan hasil 9/10
5. Memotong tali pusat dan letakkan bayi tengkurap di dada ibu, kulit bayi kontak
dengan kulit ibu untuk melaksanakan proses IMD (InisisasI Menyusui Dini)
selama 1 jam.
6. Melakukan perawatan bayi baru lahir dan pemeriksaan fisik dengan hasil
Denyut jantung: 140 x/m, Respirasi : 42x/m, Temperatur :36,7ºC,Pemeriksaan

Antropometri Berat Saat Lahir: 2900 gram, PB: 48 cm, LK: 35 cm, LD : 36
cm, LILA : 10 cm
Hasil Pemeriksaan Fisik
Kepala Sutura membuka, tidak ada trauma kelahiran, dan tidak
ada trauma kongenital
Wajah Simetris, tidak kuning, tidak ada trauma kelahiran, tidak
ada trauma kongenital
Mata Tidak oedema, tidak ada kelainan, tidak ada tanda infeksi
Hidung Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada, tidak ada
obstruksi jalan nafas, tidak ada secret
Mulut Bibir : Tidak sianosis, dan simetris
Lidah : Tidak ada tanda
foote Kekuatan hisap: kuat
Tidak ada kelainan kongenital
Telinga Simetris dan normal, tidak ada aurikel, fungsi
pendengaran baik, terkejut pada saat ada suara
Leher dan bahu Keadaan bersih, pergerakan baik, tidak ada eningkatan
vena jugularis, ridak ada trauma jalan lahir
Dada Tarikan nafas simetris, payudara dan putting simetris,
tidak ada kelainan kongenital
Perut Bentuk bulat, gerakan seirama dengan dada saat bernafas,
tidak ada bising usus, tali pusat normal, tidak ada
kelainan kongenital
Punggung Tidak ada celah pada ruas tulang belakang (spina bifida)

11
 Ekstremitas Jumlah jari tangan dan kaki normal, pergerakan bebas,
terdapat garis tengah di telapak tangan dan kaki, tidak
ada sianosis akral
Genetalia Tidak ada kelainan kongenital, labia mayora sudah
menutupi labia minora
Anus Terdapat lubang anus, tidak ada kelainan kongenital
Kulit Ada verniks kaseosa, ada lanugo, tidak ada ruam, tidak
ada tanda lahir, tidak ada pembengkakan

7. Memberikan salep atau tetes mata diberikan untuk pencegahan infeksi mata.
Beri bayi salep atau tetes mata antibiotika profilaksis (tetrasiklin 1%,).
Pemberian salep atau tetes mata harus tepat 1 jam setelah kelahiran. Upaya
pencegahan infeksi mata tidak efektif jika diberikan lebih dari 1 jam setelah
kelahiran

8. Memberikan penyuntikan vitamin K1 (Phytomenadione) 1 mg intramuskuler di

paha kiri, untuk mencegah perdarahan BBL akibat defisiensi vitamin yang
dapat dialami oleh sebagian bayi baru lahir.

9. Memberikan Imunisasi Hepatitis B diberikan 1-2 jam di paha kanan setelah

penyuntikan vitamin K1 yang bertujuan untuk mencegah penularan Hepatitis B
melalui jalur ibu ke bayi yang dapat menimbulkan kerusakan hati.

10. Memberikan tanda pengenal pada lengan bayi warna merah muda untuk bayi
perempuan

11. Melakukan cap kaki untuk kelengkapan buku KIA

12. Memakaikan pakaian dan bedong bayi dan melakukan rawat gabung bayi
dengan ibunya dan memberikan penilaian terhadap proses menyusui, untuk
mempererat hubungan antara ibu dan bayinya.

13. Melakukan pendokumentasian di asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dan
SOAP

12
13