Measles Rubella SIA Readiness Assessment Tool - District and Health Center (HC) Level
Provinsi: _______________
Nama Supervisor/monitor: ___________________
Jabatan : ___________________
Unit Organisasi: ___________________
Nomor HP: ___________________
Kegiatan Utama
1. Apakah sudah dibentuk tim/POKJA pada tingkat provinsi?
Lihat: Notulensi rapat/pertemuan
2. Apakah ada komitmen dari Kepala Daerah untuk BIAN ?
Lihat: Bukti keterlibatan pemerintah daerah dengan tim
koordinasi, komunikasi, mobilisasi sumber daya daerah,
rencana launching, dan/atau keterlibatan sektor pemerintahan
lainnya
a. Surat edaran/Instruksi Gubernur
b. Surat edaran DISDIK tk Prop
c. Surat edaran Kantor Agama tk Propinsi
d. Pendanaan tingkat Prop
e. Rencana pencanangan
PERENCANAAN, KOORDINASI & PENDANAAN
3. Keterlibatan lintas sektoral/organisasi profesi/ormas/lembaga
keagamaan
a. Surat edaran/komitmen bersama org
profesi:IDI/IDAI/PPNI/PRSI/IBI dll (sebutkan)
b. Surat edaran/komitmen bersama: PKK/ormas keagamaan dll
(sebutkan)
4. Apakah ada pemetaan dan strategi khusus untuk Daerah
Risiko Tinggi (cakupan Campak Rubela atau imunisasi lain <
80% dua tahun berturut-turut, drop out imunisasi, penerimaan
vaksin, outbreak, terpencil, kekurangan tenaga ). Lihat dokumen
perencanaan pelaksanaan BIAN
5. Apakah sudah dilaksanakan pertemuan/koordinasi/orientasi
dengan lintas program dan lintas sektoral tingkat Propinsi?
a. Pertemuan Koordinasi atau advokasi lintas sektor di tingkat
Propinsi (jenis peserta, jumlah dan frekuensi)
b.Orientasi/Lokakarya Dinas Kesehatan Kab/Kota (jenis peserta
dan jumlah, dan frekuensinya)
6. Apakah sudah ada pemetaan daerah yang masih rendah
penerimaan terhadap imunisasi dan rencana kegiatan untuk
daerah tersebut?
1. Apakah telah direncanakan kegiatan monitoring (cakupan,
logistik, KIPI) dan rencana mekanisme umpan balik?
MONITORING & SUPERVISI
2. Apakah KOMDA KIPI yang ada telah berperan aktif?
3. Apakah sudah ada pertemuan persiapan BIAN dengan
KOMDA KIPI?
4. Apakah ada rencana supervisi ke tingkat Kab/Kota, dan
Puskesmas dan tersedia pendanaannya ? Lihat dokumen
perencanaan
1. Apakah kapasitas penyimpanan vaksin telah memadai untuk
vaksin yang digunakan dalam BIAN? Lihat: Inventori Rantai
Dingin dan tinjau kondisi penyimpanan vaksin
2. Apakah ada mekanisme untuk mengatasi kekurangan
VAKSIN, RANTAI DINGIN DAN LOGISTIK
vaksin/logistik dilapangan pada saat pelaksanaan?
3. Apakah Pedoman/KIE di bawah ini telah diterima dan
didistribusikan:
a. Juknis BIAN
b. Buku Saku bagi kader, guru, dan tokoh masyarakat
c. Poster
d. Banner
e. Leaflet
4. Apakah Provinsi memiliki anggaran untuk mencetak:
a. Buku Saku bagi kader, guru, dan tokoh masyarakat
b. Poster
c. Banner
d. Leaflet
1. Apakah telah dilakukan koordinasi dengan Gubernur,
Forkompimda, Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat, PKK dan
lintas sektor terkait?
2. Apakah ada dukungan pihak lain untuk BIAN (Organisasi
Profesi, Institusi pendidikan kesehatan, TNI/POLRI, dan pihak
swasta dalam bentuk:
a. Tenaga kesehatan (vaksinator)
b. Tim vaksinasi lainnya (catatan pelaporan)
c. Transportasi untuk distribusi logistik
d. Pos Vaksinasi
KOMUNIKASI, MOBILISASI SOSIAL DAN MEDIA ENGAGEMENT
e. Kampanye dan dukungan mobilisasi atau penggerakkan
masyarakat
3. Apakah ada dukungan dari Promkes untuk sosialisasi BIAN?
4. Adakah ada rencana kegiatan di masyarakat, sekolah, dan
yang berkaitan dengan keagamaan, yang bisa digunakan untuk
sosialisasi BIAN?
5. Apakah ada daftar kelompok media massa (koran, radio,
media cetak) yang mau mendukung kegiatan BIAN?
6. Apakah sudah ada informasi awal terkait BIAN yang
ditayangkan di media elektronik dan media cetak?
7. Apakah ada rencana sosialisasi BIAN melalui sosial media
lainnya (WhatsApp, Facebook, Instagram, Twitter, Tiktok,
Website, dll)?
OBSERVASI dan WAWANCARA
8. Apakah di wilayah strategis di Provinsi ini sudah terpasang:
a. Spanduk BIAN
b. Poster BIAN
c. Baliho BIAN
d. Videotron BIAN
e. Lainnya.....
9. Apakah masyarakat sudah mengetahui BIAN ini (wawancara
dengan 5 orang yang ditemui secara random
Skor Total Selesai
Skor Total Dalam proses
Skor Total Belum dimulai
Jumlah target aktivitas yang telah selesai
Checklist kesiapan BIAN provinsi dapat diunggah pada :
https://bit.ly/KesiapanBIAN_Provinsi
Tanggal Mulai Rencana Bulan Imunisasi Anak Nasional : _____/____/____
Populasi Target: ___________
Tanggal Kunjungan: (1) ____/____/____ (2) ____/____/____ (3) ____/____/____ (4) ____/____/____
Pilih jawaban selesai,
dalam proses atau
belum dimulai
Berikan alasan jika
6 minggu 4 minggu Keterangan Tindakan yang diperlukan Deadline Penanggungjawab
belum selesai
Selesai: bila POKJA terbentuk dan tersedia dokumen POKJA;
Dalam proses: bila POKJA terbentuk namun belum tersedia dokumen POKJA;
Belum dimulai: tidak ada dokumen perencanaan
Selesai: sudah ada semua dokumen komitmen;
Dalam prosess: hanya tersedia beberapa dokumen komitmen;
Belum dimulai: tidak ada dokumen komitmen
Selesai: sudah ada semua dokumen komitmen;
Dalam prosess: hanya tersedia beberapa dokumen komitmen;
Belum dimulai : tidak ada dokumen komitmen
Selesai: jika ada dokumen perencanaan dan terdapat strategi khusus;
Dalam proses: jika ada dokumen perencanaan namun strategi khusus tidak lengkap;
Belum dimulai = tidak ada dokumen perencanaan
Selesai: jika sudah dilakukan pertemuan koordinasi di tingkat provinsi dan orientasi ke
semua kab/kota;
Dalam proses: jika sudah dilakukan pertemuan koordinasi di tingkat provinsi dan orientasi ke
minimal 1 kab/kota;
Belum dimulai = belum dilakukan pertemuan koordinasi maupun orientasi
Selesai: jika sudah ada dokumen pemetaan di kab/kota;
Dalam proses: jika sudah ada dokumen pemetaan namun belum lengkap semua kab/kota;
Belum dimulai: belum tersedia dokumen pemetaan
Selesai: jika sudah ada rencana monitoring pada semua aspek tersebut dan tertulis dalam
dokumen perencanaan BIAN
Dalam proses: jjka sudah ada rencana monitoring dalam dokumen perencanaan BIAN,
namun belum semua aspek tersebut
Belum dimulai: belum tersedia dalam dokumen perencaan BIAN
Selesai: jika KOMDA telah berperan aktif;
Dalam proses: sudah terbentuk KOMDA namun belum aktif;
Belum dimulai: belum terbentuk KOMDA
Selesai: jika sudah ada pertemuan dengan KOMDA;
Dalam proses: baru ada rencana untuk pertemuan; Belum dimulai: tidak ada rencana
pertemuan
Selesai: jika sudah ada rencana supervisi dan pendanaan, dan tertulis dalam dokumen
perencanaan BIAN
Dalam proses: Ada rencana supervisi dan pendanaan, namun belum terdapat dokumen
dalam perencanaan BIAN
Belum dimulai: belum tersedia supervisi dan pendanaan dalam dokumen perencanaan BIAN
Selesai: bila sudah ada inventori rantai dingin dan analisa kapasistas dengan kesimpulan
mencukupi;
Dalam proses: bila sudah ada inventori rantai dingin namun belum ada/belum selesai untuk
analisa kapasistas;
Belum dimulai: tidak ada inventori rantai dingin dan analisa
Selesai: Berdasarkan informasi dari narasumber, ada mekasisme mengatasi kekurangan
vaksin
Belum dimulai: Berdasarkan informasi dari narasumber, tidak ada mekanisme mengatasi
kekurangan vaksin
Selesai : sudah diterima dan didistribusikan semua pedoman/KIE ke kab/kota;
Dalam prosess: Sudah diterima dan didistribusikan beberapa pedoman/KIE ke beberapa
kab/kota;
Belum dimulai: belum diterima dan belum didistribusikan
Selesai : sudah ada anggaran untuk mencetak semua KIE ;
Dalam prosess: sudah ada anggaran untuk mencetak beberapa KIE saja;
Belum dimulai: tidak ada anggaran untuk mencetak KIE
Selesai: bila sudah dilakukan pertemuan;
Dalam proses: ada rencana untuk dilakukan pertemuan; Belum dimulai: belum ada
perencanaan pertemuan
Selesai: Ada dukungan untuk semua baik tenaga kesehatan, tim vaksinasi lainnya,
transportasi, pos vaksinasi, kampanye dan dukungan mobilisasi/pergerakan masyarakat;
Dalam proses : hanya ada beberapa dukungan;
Belum dimulai : tidak ada dukungan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Selesai: ada komitmen dan keterlibatan langsung dalam pelaksanaan sosialisasi BIAN
(misalnya, photo sosialisasi, media KIE sudah cetak, iklan di radio, dsb)
Dalam prosess: ada komitmen namun belum terlibat langsung (Berdasarkan informasi
narasumber ada komitmen dukungan sosialisasi BIAN, namun belum terlaksana. Contoh
ada rencana untuk mencetak KIE, tapi KIEnya belum ada)
Belum dimulai: tidak ada komitmen
Selesai: ada dokumen perencanan sosialisasi di masyarakat, sekolah dan keagamaan ;
Dalam prosess: Ada perencanaan namun belum terdokumentasikan;
Belum dimulai: tidak perencanaan
(Berdasarkan informasi narasumber dan daftar kegiatan pendukung pelaksanaan BIAN)
Selesai: Ada dokumentasi daftar media yang akan mendukung pelaksanaan BIAN;
Dalam prosess: Ada daftar media, tetapi belum diketahui media mana yang akan
mendukung pelaksanaan BIAN
Belum dimulai: Tidak ada daftar
Selesai: informasi BIAN sudah ditayangkan;
Dalam prosess: informasi BIAN sudah direncanakan untuk ditayangkan;
Belum dimulai: belum ada informasi dan penayangan
Selesai: sudah ada dokumen perencanaan sosialisasi;
Dalam prosess: sudah terencana namun belum terdokumentasikan;
Belum dimulai: belum ada rencana
Jawab "Ya" bila minimal 4 orang tahu
0% 0%
0% 0%
0% 0%
21 21
6 mgg 4 mgg
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
Ya
Tidak