LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

PENGAWAS KOPERASI

 Nama Koperasi : ___________________________________

 Nomor Badan Hukum : ___________________________________
 Tanggal : ___________________________________
 Alamat : ___________________________________
 Klasifikasi : A/B/C/D

A. UMUM
Pemeriksaan / pengawasan dilakukan oleh :
1. Anggota Pengawas :
Nama : 1. _____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________

2. Waktu Pemeriksaan : Tanggal ………............ s/d ..…......…… 201..

3. Tujuan Pemeriksaan :
Memberikan informasi tentang keadaan sebenarnya dari kegiatan Koperasi baik
bidang organisasi dan manajemen, usaha, administrasi organisasi dan
pembukuan serta permodalan dan memberikan saran-saran dalam rangka
pencapaian tujuan Koperasi, berdasarkan hasil pemeriksaan.

4. Sasaran Pemeriksaan meliputi :

a. Bidang organisasi dan manajemen
b. Bidang usaha
c. Bidang administrasi dan pembukuan / akuntansi
d. Bidang permodalan

5. Pemeriksaan sebelumnya dilakukan pada tanggal : ……………….. 201..

B. TEKNIK PEMERIKSAAN
Teknik pemeriksaan yang digunakan antara lain dengan teknik ( beri tanda :)
1. ( ) memeriksa (to examine)
2. ( ) menganalisa (to analize)
3. ( ) mengecek (to check/checking)
4. ( ) membandingkan (to compare)
5. ( ) melakukan konfirmasi (to confirm)
6. ( ) memeriksa penjumlahan/pengurangan (footing & cross footing)
7. ( ) menginspeksi (to inspect/to review)
8. ( ) merekonsiliasi (reconsile)
9. ( ) testing
10. ( ) menelusuri/melacak (to trace)
11. ( ) verifikasi (verivication)
12. ( ) memeriksa dokumen dasar (vouching)

C. HASIL PEMERIKSAAN
1. Bidang Organisasi dan Manajemen
1.1. Keanggotaan
Th sekarang (20...) Th lalu (20…)
a. Jumlah Anggota
 Anggota penuh = orang orang
 Calon Anggota = orang orang
Jumlah Anggota = orang orang
 Naik / turun = orang %
 Partisipasi aktif = orang orang
b. Anggota / Calon Anggota Potensial
 Pria = orang orang
 Wanita = orang orang
Jumlah = orang orang
 c. Anggota yang telah melunasi
simpanan pokok & wajib = orang orang
d. Rapat Anggota Tahunan telah diselenggarakan tanggal …………. Untuk
tahun buku …………….…….
Jumlah anggota yang hadir = orang
Yang aktif usul / saran = orang
e. Rapat anggota lainnya pernah diselenggarakan
Rapat Anggota Khusus = ( ) kali
Rapat Anggota Luar Biasa = ( ) kali

1.2. Kepengurusan
a. Jumlah Pengurus = orang orang
Terjadi perubahan = orang orang
Aktif = orang orang
b. Jabatan, Masa Bakti ::

No Jabatan Nama Masa Bakti Keterangan

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

c. Rapat Pengurus diadakan setiap : ( ) bulan sekali.

Sampai tanggal pemeriksaan telah : ( ) kali diadakan rapat.
d. Rapat evaluasi pelaksanaan
tugas Pengurus diadakan setiap : ( ) bulan sekali.
Sampai tanggal pemeriksaan telah : ( ) kali diadakan rapat.
e. Sampai waktu pemeriksaan rapat Pengurus :
Mengalami kegagalan / penundaan : ( ) kali.
Sebab-sebab kegagalan / penundaan :
___________________________________________________________
_______________________________________________

f. Peraturan pertanggungjawaban masing-masing anggota Pengurus

dan cara menyampaikannya : Ada / Tidak

g. Kerjasama / koordinasi antara Pengurus : Ada / Tidak

_____________________________________________________

h. Pelaksanaan kerjasama tersebut : Berjalan / Tidak

Jelaskan : ____________________________________________
_____________________________________________________

i. Langkah-langkah / upaya memotivasi untuk para anggota pengurus :

Jelaskan : ____________________________________________
_____________________________________________________

1.3. Hubungan kerja / koordinasi Pengurus dengan Pengawas

a. Hubungan kerja antara Pengurus dan Pengawas : Ada / Tidak
Jelaskan : ___________________________________________
____________________________________________________

b. Realisasi :
Jelaskan : ___________________________________________
____________________________________________________
c. Rapat gabungan Pengurus dengan Pengawas :
Diadakan setiap : ( ) bulan sekali.
Sampai tanggal pemeriksaan,
telah diselenggarakan rapat gabungan : ( ) kali rapat.
 1.4. Manajer dan Karyawan
a. Manajer : Ada / Tidak
Jelaskan : _________________________________________
____________________________________________________

b. Biodata Manajer/ Pengelola

 Nama :
 Alamat :
 Profesi/ mata pencaharian
sebelum menjabat Manajer :
 Pendidikan terakhir :
 Gaji/ honorarium :
 Surat keputusan
pengangkatan Manajer
Nomor :
Tanggal :
 Kontrak Kerja : Ada / Tidak
 Realisasi kontrak kerja : Berjalan / Tidak
Jelaskan : _________________________________________
__________________________________________________

c. Rapat Pengurus dan Manajer diadakan setiap : ( ) bulan sekali

Sampai tanggal pemeriksaan telah diadakan rapat : ( ) kali.
d. Karyawan Tetap = orang
 Gaji Tertinggi = Rp. …………………..
 Gaji Terendah = Rp. …………………..
Karyawan Tidak Tetap / Harian = orang
 Gaji Tertinggi = Rp. …………………..
 Gaji Terendah = Rp. ..............................
e. Pembagian Tugas Manajer / Karyawan :
Manajer : ___________________________________________
Karyawan : ___________________________________________
f. Pengaturan tanggung-jawab = Ada / Tidak
g. Rapat Manajer dan Karyawan diadakan setiap : ( ) bulan sekali
Sampai tanggal pemeriksaan telah diadakan rapat : ( ) kali.
h. Rapat Gabungan Pengurus, Manajer, dan Karyawan diadakan setiap : ( )
bulan sekali.
Sampai tanggal pemeriksaan telah diadakan rapat : ( ) kali.

1.5. Rencana Kerja

a. Rencana Kerja / RAPBK yang diputuskan RA : Ada / Tidak
b. Program Kerja Tahunan yang dibuat Pengurus : Ada / Tidak
c. Program Kerja Semesteran yang dibuat Pengurus : Ada / Tidak
d. Program Kerja Triwulan yang dibuat Pengurus : Ada / Tidak
e. Program Kerja Bulanan yang dibuat Pengurus : Ada / Tidak

1.6. Hubungan Antar Instansi / Lembaga

a. Dengan Instansi Pemerintah (Dinas Koperasi/Pemda) : Ada / Tidak

b. Antar Koperasi atau Badan Usaha lain : Ada / Tidak

2. Bidang Usaha
2.1. Jenis kegiatan usaha, meliputi :
a. Unit usaha _____________________

2.2. Volume usaha :

Volume/ th Untuk Anggota
No Unit Usaha
(Rp/ton) (%)
1
2
 2.3. Perhitungan Hasil Usaha
a. Unit Usaha ________________ Laba / Rugi : Rp. ______________
b. Unit Usaha ________________ Laba / Rugi : Rp. ______________
c. Unit Usaha ________________ Laba / Rugi : Rp. ______________
d. Unit Usaha ________________ Laba / Rugi : Rp. ______________

2.4. Rencana Usaha dan Realisasi

Rencana/th Realisasi/th
No Unit Usaha Uraian
(Rp/Ton) (Rp/Ton)
1 Simpan Pinj. Pendapatan
Biaya
SHU
2 Pertokoan

2.5. Alasan-alasan adanya penyimpangan dari rencana dan realisasi :

1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
4. _____________________________________________________

2.6. Kebijakan Pengurus dalam bidang usaha :

1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
4. _____________________________________________________

3. Bidang Adminstrasi Organisasi dan Pembukuan / Akuntansi

3.1. Buku-buku Administrasi Organisasi
1. Buku Daftar Anggota : Ada / Tidak
Pengerjaannya : ......orang sudah tanda tangan / cap jempol
: ......orang belum tanda tangan / cap jempol
2. Buku Daftar Pengurus : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
3. Buku Daftar Pengawas : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
4. Buku Daftar Manajer
dan Karyawan : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
5. Buku Daftar
Simpanan Anggota : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
6. Buku Notulen Rapat
Anggota dan Keputusannya : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
7. Buku Notulen Rapat
Pengurus dan Keputusannya : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
8. Buku Notulen Rapat
Pengawas dan Keputusannya : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
9. Buku Catatan
Kejadian Penting : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
10.Buku Anjuran
Pejabat Koperasi : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
11.Buku Anjuran
Pejabat Instansi lain : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
12.Buku Saran Anggota : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
 13.Buku Catatan/Saran/
Pertanyaan Pengawas : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
14.Buku Tamu : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
15.Buku Daftar Inventaris : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak
16.Buku Agenda
Surat Masuk : Ada / Tidak
Surat Keluar : Ada / Tidak
Pengerjaannya : Lengkap / Cukup / Tidak

3.2. Buku-buku Perlengkapan Organisasi

1. Buku UURI No 25 tahun 1992 tentang Perkoperasian : Ada / Tdk
2. Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan (bid. org./usaha): Ada / Tdk
3. Anggaran Dasar : Ada / Tdk
4. Anggaran Rumah Tangga : Ada / Tdk
Meliputi : ______________________________________________
5. Peraturan Khusus : Ada / Tdk
Meliputi : ______________________________________________

3.3. Surat Menyurat

1. Surat Masuk : ................. buah
2. Surat Keluar : ................. buah

3.4. Administrasi Usaha/Akuntansi

a. Sistem Pembukuan
Sistem Pembukuan adalah Akuntansi Koperasi dan jenis buku yang
dikerjakan adalah :
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
4. ______________________________
5. ______________________________

b. Internal Control
 Tanda bukti, blanko, formulir, dll.
Tanda bukti, blanko, formulir, dll dibuat rangkap sesuai / tidak sesuai
dengan kebutuhan.
 Yang ditunjuk untuk menentukan / mengesahkan pengeluaran /
pemasukan :
Uang s/d Rp. ………….. (Nama : …………. Jabatan : …….......)
Barang …………….. (Nama : …………. Jabatan : ………...)
 Yang ditujuk untuk menguasai :
Uang s/d Rp. ………….. (Nama : …………. Jabatan : ………...)
Barang …………….. (Nama : …………. Jabatan : ………...)
 Yang ditujuk untuk mengerjakan pembukuan / akuntansi :
Nama : ……………….. Jabatan : …………………..
c. Cara penyimpanan tanda-tanda bukti transaksi/buku-buku :
___________________________________________________________
_______________________________________________
 3.5. Analisa Laporan Keuangan

Th Skrg Th Lalu
No Uraian
2017 2016
1 Likuiditas
 Ratio Lancar (Current ratio)
Harta Lancar : Hutang Lancar
 Ratio Cepat (Quick ratio)
(Kas + Bank) : Hutang Lancar
2 Solvabilitas
 Ratio seluruh hutang dengan
seluruh harta
(Total debt to total assets)
 Ratio seluruh hutang dengan modal
sendiri
(Total debt to equity ratio)
3 Rentabilitas
 Rentabilitas modal sendiri (Return
on network)
Laba Bersih : Modal Sendiri
 Rentabilitas usaha/margin laba
bersih (Net profit margin)
Laba setelah Pajak : (Penjualan +
Pendapatan)

4. Bidang Permodalan

Th Skrg Th Lalu
No Sumber Modal
2017 2016
1 Modal sendiri :
 Simpanan Pokok
 Simpanan Wajib
 Cadangan
 Donasi
 Penyertaan
 SHU belum dibagi
Jumlah
Kenaikan/penurunan = Rp. …………………… % dari tahun
lalu
2 Modal Pinjaman :
Pinjaman Jangka
Pendek
 Hutang Dagang
 Hutang Bank
 Tabungan
Koperasi
 Dana Bagian
SHU
Jumlah
Kenaikan / penurunan = Rp. …………………… % dari
tahun lalu
Pinjaman Jangka
Panjang
 Hutang Bank Jk.
panjang
 Kredit Investasi
Jumlah
Kenaikan / penurunan = Rp. …………………… % dari
tahun lalu
Jumlah Modal
Pinjaman
Kenaikan / penurunan = Rp. ............................... % dari
tahun lalu
D. KESIMPULAN DAN SARAN
1. Kesimpulan :
a. Bidang Organisasi dan Manajemen
________________________________________________________

b. Bidang Usaha
________________________________________________________

c. Bidang Administrasi Organisasi dan Pembukuan / Akuntansi

________________________________________________________

d. Bidang Permodalan

e. Lain – lain
________________________________________________________

2. Saran-saran :
a. Bidang Organisasi dan Manajemen
________________________________________________________

b. Bidang Administrasi Organisasi dan Pembukuan / Akuntansi

________________________________________________________

c. Bidang Permodalan

d. Bidang Usaha
________________________________________________________

e. Lain-lain
________________________________________________________

E. PENUTUP
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________

Lampiran-lampiran :
1. Neraca dan Perhitungan Hasil Usaha
2. Berita Acara Pemeriksaan Kas
3. Berita Acara Pemeriksaan Barang
4. Berita Acara Konfirmasi dan Rekonsiliasi

Magetan, ......……………………. 20....

Anggota Pengawas
Yang memeriksa,

1. _______________ ( …....…….……)

2. _______________ ( ………….....…)

3. _______________ ( ……….....……)
 KOPERASI ………………
“……………..”
DESA …………. – KECAMATAN ………..– KABUPATEN MAGETAN
BH NOMOR :………………. TANGGAL, …………..

BERITA ACARA PEMERIKSAAN UANG KAS

KOPERASI “ …………….. “
KABUPATEN MAGETAN
TUTUP BUKU TAHUN 20….6

Kami selaku pengawas Koperasi………… telah melakukan pengawasan dan

pemerikasaan uang kas beserta buku-buku catatan serta bukti yang mendukung
pengeluaran maupun penerimaan koperasi……….

Pada hari …. Tanggal …….. telah dilaksanakan pemeriksaan uang kas Koperasi …….
Sebagai berikut :

Saldo kas menurut kas per 31 Desember 20…. sebesar Rp. ……..
Dengan Rincian terdiri dari :
…. Lembar uang kertas @Rp. 100.000.- Rp. …………
…. Lembar uang kertas @Rp. 50.000.- Rp. …………
…. Lembar uang kertas @Rp. 20.000.- Rp. …………
…. Lembar uang kertas @Rp. 10.000.- Rp. …………
…. Lembar uang kertas @Rp. 5.000.- Rp. …………
…. Lembar uang kertas @Rp. 2.000.- Rp. …………
…. Lembar uang kertas @Rp. 1.000.- Rp. …………
Jumlah Rp. …………
(………………….ribu rupiah)

Demikian berita acara hasil pemeriksaan uang kas yang telah dilakukan pengawas
sesuai dengan yang sebenarnya di dalam brankas dan laporan ini dapat
dipertanggungjawabkan dan dapat dijadikan pedoman.

Magetan, 31 Desember 20….

Pengawas Koperasi …………………..

Pengawas :
1. Koordinator :
2. Anggota I :
3. Anggota II :
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGAWAS
KOPERASI “..................................................................... “
DESA ...............................
KECAMATAN .............................
KABUPATEN MAGETAN
TAHUN BUKU 201..

Badan Hukum
Nomor :
Tanggal :