Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

Di
Indramayu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Umur : ............ tahun
Nomor KTP : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk mendapatkan sertifikat laik hygiene sanitasi jasa boga
sebagai dasar untuk mendapatkan izin usaha dari Pemerintah Daerah, adapun :
Nama Perusahaan : ....................................................................................
Golongan : ....................................................................................

Besama ini kami lampirkan fotocopy sebagai kelengkapan berkas permohonan sertifikat laik hygiene
sanitasi, sebagai berikut :

1. KTP pemohon yang berlaku 

2. Denah bangunan 
3. Pernyataan dan Penunjukkan sebagai penanggungjawab 
4. Sertifikat/ijazah tenaga yang memiliki pengetahuan penyehatan/hygiene sanitasi makanan

5. Sertifikat/Piagam kursus a. Pengusaha  b. Penjamah 

6. Rekomendasi dari asosiasi rumah makan 

Demikian permohonan kami, dengan harapan Bapak dapat meluluskan untuk memberikan Sertifikat
Laik Hygiene Sanitasi rumah makan yang kami kelola, dan kami mengucapkan terima kasih.

............................., ......................... 20......

Pemohon

( ...................................................... )