Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang TULUNGAGUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131506010522P000351

*131506010522P000351*
FKTP : Tugu (13150601)
Kabupaten / Kota :
KAB. TRENGGALEK (0183)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : Lab. Kesda Trenggalek

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SRI UTAMI Umur : 53 Tahun : 03 April 1969

No. Kartu BPJS : 0000106534912 Status : 1 Utama/Tanggunan P (L / P)

Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus without Catatan :


complications (E11.9)

Pelayanan : Pemeriksaan HbA1C


Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


13 Mei 2022

dr. Reza Suzana


Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10 Agustus 2022

Anda mungkin juga menyukai