PT Rolas Nusantara Medika NOMOR : 01.

01
RSU Kaliwates REKAP.

DATA TAGIHAN BIAYA PENGOBATAN : RAWAT INAP

RANAP : Januari 2014 - Masa.1
KARYAWAN, PENSIUNAN & BATIHNYA PTPN XII (PERSERO)

NO KODE REGK. URAIAN JUMLAH TAGIHAN KETERANGAN

1 136.00.50 PENSIUNAN PTPN. XII 61,340,000 61,340,000

Kantor Wilayah
2 136.00.02 Wilayah II 3,545,000
Jumlah 3,545,000

3 136.00.14 Kebun Malangsari 1,158,258

4 136.00.15 Kebun Gunung Gumitir 2,481,705
5 136.00.17 Kebun Pancur/angkrek 5,430,000
6 136.00.18 Kebun Blawan 1,255,258
7 136.00.19 Kebun Kalisat jampit 2,685,000
8 136.00.22 Kebun Glantangan 2,645,000
9 136.00.23 Kebun Kalisanen 3,645,000
10 136.00.25 Kebun Mumbul 19,465,000
11 136.00.27 Kebun Banjarsari 2,520,000
12 136.00.30 Kebun Kertowono 2,001,288

43,286,509

JUMLAH TOTAL 108,171,509 108,171,509

Jember, 13/01/2014

MOCH. MASDUKI
 PT. ROLAS NUSANTARA MEDIKA Bulan : Januari 2014
RSU. KALIWATES JEMBER BUKTI JURNAL - 1 Nomor : M.01.06 Hal. : 0
Jember, 13 Januari 2014
No Rekg Nama rekening dan uraian Debet Kredit
RANAP : Januari 2014 - Masa.1
Refferensi : REKAP.

136.00.50 PENSIUNAN PTPN. XII 61,340,000

-
Kantor Wilayah -
136.00.02 Wilayah II 3,545,000

136.00.14 Kebun Malangsari 1,158,258

136.00.15 Kebun Gunung Gumitir 2,481,705
136.00.17 Kebun Pancur/angkrek 5,430,000
136.00.18 Kebun Blawan 1,255,258
136.00.19 Kebun Kalisat jampit 2,685,000
136.00.22 Kebun Glantangan 2,645,000
136.00.23 Kebun Kalisanen 3,645,000
136.00.25 Kebun Mumbul 19,465,000
136.00.27 Kebun Banjarsari 2,520,000
136.00.30 Kebun Kertowono 2,001,288

551.01.00 Pend. rawat inap 10,965,000

551.01.02 Pend. rawat inap tindakan medis 8,062,925
551.01.03 Pend. rawat inap jasa ECG 780,400
551.01.04 Pend. rawat inap Jasa dokter 1,475,000
551.01.06 Pend. rawat inap obat obatan 685,405
551.01.09 Pend. rawat inap sewa UGD 240,000
554.00. Pend. rawat inap Kebidanan 962,000
554.01. Pend. rawat inap Kebidanan Jasa Suntik 999,550
554.04. Pend. rawat inap Kebidanan Sewa VK 150,000
554.06. Pend. rawat inap Kebidanan Obat 132,188
552.01.05 Pend. Poli Umum Fisiotrapi 156,000
553.02. Pend. kamar operasi sewa kamar 1,685,400
553.04. Pend. kamar operasi jasa narkose 2,004,800
553.06. Pend. kamar operasi obat obatan 3,569,464
555.01. Pend. Laborat 6,079,500
556.01.02 Pend. Apotik obat rawat Inap 38,220,377
557.01. Pend. Radiologi 727,500
559.01. Pend. Kendaraan ambulance. 2,000,000
559.02. Pend. Administrasi. 3,350,000
559.07. Pend. lain lain. 8,851,000
159.10 Titipan PMI 750,000
35 159.00.72 Titipan Jasa Medis dr. Didiek 375,000
159.00.50 Titipan Jasa Medis dr. Budi Suwarno 600,000
6 159.00.34 Titipan Jasa Medis dr. Movita 500,000
15 159.00.41 Titipan Jasa Medis dr. Purwanto 150,000
159.00.36 Titipan Jasa Medis dr. Ali Santoso 300,000
159.00.71 Titipan Jasa Medis dr. Usman G.R 2,650,000
89 159.00.89 Titipan Jasa Medis dr. Suryono 775,000
12 159.00.15 Titipan Jasa Medis dr. Hudoyo 1,000,000
159.00.13 Titipan Jasa Medis dr. Duriyanto 250,000
159.00.18 Titipan Jasa Medis dr. Purnohadi 2,500,000
159.00.92 Titipan Jasa Medis dr. Bagas Kumoro 1,800,000
159.00.62 Titipan Jasa Medis dr. Budyantoro 2,750,000
159.00.05 Titipan Jasa Medis dr. Wiwik 1,100,000
71 159.00.11 Titipan Jasa Medis dr. Soeharno 1,200,000
159.00.53 Titipan Jasa Medis ast. Suherlan 375,000

108,171,509 108,171,509

Dibuat Diperiksa Disetujui Dibuku

oleh Oleh Manbid AKU oleh
Nomor : RSUK / RNM / SP.01 / I / 2014
Perihal : Pengajuan Klaim Pengobatan

Kepada Yth :
Kabag . Akuntansi dan Keuangan
PT.Rolas Nusantara Medika
Jln. Diah Pitaloka No . 1
JEMBER

No. Uraian Jumlah Tagihan Keterangan

Bersama ini kami kirimkan :
Tagihan Pengobatan Ke PTPN.XII & Mitra 1 (Satu) Bendel Reff :
RANAP : Januari 2014 - Masa.1 Nomor : M.01.07

1 Kantor Direksi PTPN XII Surabaya Rp - Mohon diterima dan terima

2 PENSIUNAN PTPN. XII Rp 61,340,000 kasih atas kerja samanya
3 Kantor Wilayah Rp 3,545,000
4 Kebun-Kebun PTPN. XII Rp 43,286,509
JUMLAH ###

JUMLAH TOTAL ###

Diterima tgl,………………2014 Jember, 13 Januari 2014

MOCH. MASDUKI

Catatan :
Setelah diterima,lembar 2
Mohon dikembalikan kepada kami
PT. ROLAS NUSANTARA MEDIKA Bulan, Januari 2014
RSU. KALIWATES JEMBER BUKTI JURNAL - 2 Nomor : M.01.07
Jember, 14 Januari 2014
No Rekg Nama rekening dan uraian Debet Kredit
RANAP : Januari 2014 - Masa.1
Refferensi :RSUK / RNM / SP.01 / I / 2014

080.51.49PT. ROLAS NUSANTARA MEDIKA 108,171,509

136.00.50 PENSIUNAN PTPN. XII 61,340,000

-
Kantor Wilayah -
136.00.02 Wilayah II 3,545,000
-
136.00.14 Kebun Malangsari 1,158,258
136.00.15 Kebun Gunung Gumitir 2,481,705
136.00.17 Kebun Pancur/angkrek 5,430,000
136.00.18 Kebun Blawan 1,255,258
136.00.19 Kebun Kalisat jampit 2,685,000
136.00.22 Kebun Glantangan 2,645,000
136.00.23 Kebun Kalisanen 3,645,000
136.00.25 Kebun Mumbul 19,465,000
136.00.27 Kebun Banjarsari 2,520,000
136.00.30 Kebun Kertowono 2,001,288

108,171,509 108,171,509

Dibuat Diperiksa Disetujui Dibuku

oleh Oleh Manbid oleh
AKU
100 136.00.00 Kary.Kandir PT 2 159.00.02 Endang M. TITIPAN JASA MEDIS DR.ENDANG M
50 136.00.50 Pensiunan PTPN 4 159.00.04 Dwi SunarwTITIPAN JASA MEDIS ASS.DWI SUNARWOKO
1 136.00.01 Kary.Wilayah I 5 159.00.05 Wiwik TITIPAN JASA MEDIS DR.WIWIK
2 136.00.02 Kary.Wilayah II 6 159.00.06 ERAWATI TITIPAN JASA MEDIS DR.ERAWATI
3 136.00.03 Kary.Wialayah I 7 159.00.07 Prapri TITIPAN JASA MEDIS DR.SUPRAPTININGSIH, Sp.S.
4 136.00.04 Kary.Kebun Pas 8 159.00.08 Handoko TITIPAN JASA MEDIS DR.HANDOKO
5 136.00.05 Kary.Kebun Kalis 9 159.00.09 Rahmad TITIPAN JASA MEDIS DR.RAHMAD
6 136.00.06 Kary.Kebun Sun 10 159.00.10 Suharman RTITIPAN JASA MEDIS DR.SUHARMAN RASID
7 136.00.07 Kary.Kebun Su 11 159.00.11 Suharno TITIPAN JASA MEDIS DR.SUHARNO
8 136.00.08 Kary.Kebun Kali 12 159.00.12 Sutikno TTPAN KLINIK SPESIALIS DR.SUTIKNO
9 136.00.09 Kary.Kebun Kali 13 159.00.13 Duryanto TTPAN KLINIK SPESIALIS DR.DOERYANTO
10 136.00.10 Kary.Kebun Kali 14 159.00.14 Suparimbo TTPAN KLINIK SPESIALIS DR.SUPARIMBO
11 136.00.11 Kary.Kebun Kali 15 159.00.15 Hudoyo TTPAN KLINIK SPESIALIS DR.HUDOYO
12 136.00.12 Kary.Kebun Ke 17 159.00.17 Irsalina TITIPAN JASA MEDIS DR.IRSALINA
13 136.00.13 Kary.Kebun Jati 18 159.00.18 Purnohadi TITIPAN JASA MEDIS DR.PURNOHADI
14 136.00.14 Kary.Kebun Mal 21 159.00.21 Edy AK TITIPAN JASA MEDIS DR.EDY AK
15 136.00.15 Kary.Kebun Gun 22 159.00.22 Nasim F TITIPAN JASA MEDIS DR.NASIM F
16 136.00.16 Kary.Kebun Ka 23 159.00.23 Djoko K. TITIPAN JASA MEDIS DR.DJOKO K
17 136.00.17 Kary.Kebun Pan 24 159.00.24 Jimmy R. TITIPAN JASA MEDIS DR.JIMMY R
18 136.00.18 Kary.Kebun Bla 28 159.00.28 Khamid M TITIPAN JASA MEDIS DR.KHAMID
19 136.00.19 Kary.Kebun Kali 29 159.00.29 Loedfi TITIPAN JASA MEDIS DR.LOEDFI
20 136.00.20 Kary.Kebun Silo 30 159.00.30 Heru S. TITIPAN JASA MEDIS DR.HERU S
21 136.00.21 Kary.Kebun Su 31 159.00.31 Budi SumarTITIPAN JASA MEDIS DR.BUDI SUMARSETYO
22 136.00.22 Kary.Kebun Gla 32 159.00.32 Bagu RaharTITIPAN JASA MEDIS DR.BUDI RAHARJO
23 136.00.23 Kary.Kebun Kali 33 159.00.33 Maria TITIPAN JASA MEDIS DR.MARIA
24 136.00.24 Kary.Kebun Kota 34 159.00.34 Movita TTPAN KLINIK SPESIALIS DR.MOVITA
25 136.00.25 Kary.Kebun Mu 35 159.00.35 Lilik JS TITIPAN JASA MEDIS DR.LILIK JS
26 136.00.26 Kary.Kebun Ren 36 159.00.36 Ali Santoso TTPAN KLINIK SPESIALIS DR.ALI SANTOSO
27 136.00.27 Kary.Kebun Banj 37 159.00.37 Susi T. TITIPAN JASA MEDIS ASS.SUSI TRIWATI
28 136.00.28 Kary.Kebun Zela 38 159.00.38 Jane KosasTITIPAN JASA MEDIS DR.JANE KOSASIH
29 136.00.29 Kary.Kebun Gun 39 159.00.39 Arif SPPD TITIPAN JASA MEDIS DR.ARIF SPPD
30 136.00.30 Kary.Kebun Ker 41 159.00.41 Purwanto TITIPAN JASA MEDIS DR.PURWANTO
31 136.00.31 Kary.Kebun Won 50 159.00.50 Budi SuwarTITIPAN JASA MEDIS DR.BUDI SUWARNO
32 136.00.32 Kary.Kebun Kali 53 159.00.53 Herlan TITIPAN JASA MEDIS ASS.HERLAN
33 136.00.33 Kary.Kebun Panc57 159.00.57 Mistina TITIPAN JASA MEDIS ASS.MISTINA
34 136.00.34 Kary.Kebun Ban 58 159.00.58 Jumanto TITIPAN JASA MEDIS ASS.DJUMANTO
35 136.00.35 Kary.Kebun Ban 59 159.00.59 Ajik TITIPAN JASA MEDIS ASS.ADJIK
36 136.00.36 Kary.Kebun Ng 60 159.00.60 Susiati TITIPAN JASA MEDIS ASS.SUSIATI
37 136.00.37 Kary.Kebun Tre 62 159.00.62 Budiantoro TTPAN KLINIK SPESIALIS DR.BUDIANTORO
41 136.00.41 Wisata Agro Wo 63 159.00.63 Siti NurhayaTITIPAN JASA MEDIS ASS.SITI NURHAYATI
51 136.00.51 Kary.PT Rolas N 66 159.00.66 TITIPAN JASA MEDIS ASS.SITI HURHAYATI
44 136.00.44 PTPN VII 67 159.00.67 Samsul HudTITIPAN JASA MEDIS DR.SAMSUL HUDA
46 136.00.46 PTPN XI 68 159.00.68 Nyoman S. TITIPAN JASA MEDIS DR.NYOMAN S
47 136.00.47 PTPN XIII 69 159.00.69 Dandy HH TITIPAN JASA MEDIS DR.DANDY HH
58 136.00.58 PT. IGG 71 159.00.71 Usman GR TITIPAN JASA MEDIS DR.USMAN GR
45 136.00.45 PTPN IX 72 159.00.72 Didik TITIPAN KLINIK SPESIALIS DR.DIDIK
48 136.00.48 PTPN XIV 73 159.00.73 Bhakti KL TITIPAN JASA MEDIS ASS.BAKTI KL
77 159.00.77 Iwan TITIPAN JASA MEDIS DR.IWAN
79 159.00.79 Hasan TITIPAN KLINIK SPESIALIS DR.HASAN
81 159.00.81 Yustina Evi TITIPAN JASA MEDIS DR.YUSTINA EVI
83 159.00.83 Netty TITIPAN JASA MEDIS DR.NETTY
84 159.00.84 Dwikoryant TITIPAN JASA MEDIS DR.DWIKORYANTO
86 159.00.86 Andre TITIPAN JASA MEDIS DR.ANDRE
87 159.00.87 Fikhy TITIPAN JASA MEDIS DR.FIKHY
88 159.00.88 Adi Nugrah TTPAN KLINIK SPESIALIS DR.ADI NUGRAHA
89 159.00.89 Suryono TTPAN KLINIK SPESIALIS DR.SURYONO
90 159.00.80 TITIPAN JASA PEMBUATAN MAHKOTA JAKET
92 159.00.92 Bagas KumTTPAN KLINIK SPESIALIS DR.BAGAS K.
97 159.00.97 Angga TITIPAN JASA MEDIS DR.ANGGA M
99 159.00.99 Bambang SuTITIPAN JASA MEDIS DR.BAMBANG SUHARYANTO
100 159.00.100 Haryati TITIPAN JASA MEDIS ASS.HARYATI
101 159.00.101 Mintantini TITIPAN JASA MEDIS ASS.MINTANTINI
102 159.00.102 Wayan S TITIPAN JASA MEDIS ASS.WAYAN S
103 159.00.103 Haryanto TITIPAN JASA MEDIS ASS.HARYANTO
104 159.00.104 Rahman TITIPAN JASA MEDIS DR.RAHMAN
105 159.00.105 Darmanto TITIPAN JASA MEDIS ASS.DARMANTO
108 159.00.108 Aries DjokoTITIPAN JASA MEDIS ASS.ARIES DJOKO
109 159.00.109 Nurul Aini TITIPAN JASA MEDIS ASS.NURUL AINI
110 159.00.110 Agus Malik TITIPAN JASA MEDIS ASS.AGUS MALIK
111 159.00.111 JASA MEDIS DR.NETTY SUKMAWATI
114 159.00.114 IIN MursidaTITIPAN JASA MEDIS ASS.IIN MURSIDAH
122 159.00.122 Gufron A TITIPAN JASA MEDIS ASS.GUFRON AKBAR
127 159.00.127 Tacuk TITIPAN JASA MEDIS ASS.TACUK
128 159.00.128 Yunus RizalTITIPAN JASA MEDIS ASS.YUNUS RIZAL
131 159.00.131 LULUT TITIPAN JASA MEDIS ASS.LULUT
123 159.00.123 Gunawan TITIPAN JASA MEDIS DR.GUNAWAN, SP.K
119 159.00.119 Habi TITIPAN JASA MEDIS ASS.HABI
40 159.00.40 KaryonoTITIPAN JASA MEDIS ASS.KARYONO
44 159.00.44 TEGUH TITIPAN JASA MEDIS DR.TEGUH SANTOSO, SP.OG.
125 159.00.125 DHIKY TITIPAN JASA MEDIS ASS.DHIKY PANDU
90 159.00.90 TRIVINA TITIPAN JASA MEDIS DRG.TRIVINA
134 159.00.134 NURINA TITIPAN JASA MEDIS DR.NURINA RESTU
112 159.00.112 FATHUL MU
TITIPAN JASA MEDIS ASS.FATHUL MUNIB
DR.ENDANG M
ASS.DWI SUNARWOKO

DR.ERAWATI
DR.SUPRAPTININGSIH, Sp.S.
DR.HANDOKO
DR.RAHMAD
DR.SUHARMAN RASID
DR.SUHARNO
ALIS DR.SUTIKNO
ALIS DR.DOERYANTO
ALIS DR.SUPARIMBO
ALIS DR.HUDOYO
DR.IRSALINA
DR.PURNOHADI
DR.EDY AK
DR.NASIM F
DR.DJOKO K
DR.JIMMY R
DR.KHAMID
DR.LOEDFI
DR.HERU S
DR.BUDI SUMARSETYO
DR.BUDI RAHARJO

ALIS DR.MOVITA
DR.LILIK JS
ALIS DR.ALI SANTOSO
ASS.SUSI TRIWATI
DR.JANE KOSASIH
DR.ARIF SPPD
DR.PURWANTO
DR.BUDI SUWARNO
ASS.HERLAN
ASS.MISTINA
ASS.DJUMANTO
ASS.ADJIK
ASS.SUSIATI
ALIS DR.BUDIANTORO
ASS.SITI NURHAYATI
ASS.SITI HURHAYATI
DR.SAMSUL HUDA
DR.NYOMAN S
DR.DANDY HH
DR.USMAN GR
IALIS DR.DIDIK
ASS.BAKTI KL

IALIS DR.HASAN
DR.YUSTINA EVI
DR.NETTY
DR.DWIKORYANTO
DR.ANDRE

ALIS DR.ADI NUGRAHA

ALIS DR.SURYONO
UATAN MAHKOTA JAKET
ALIS DR.BAGAS K.
DR.ANGGA M
DR.BAMBANG SUHARYANTO
ASS.HARYATI
ASS.MINTANTINI
ASS.WAYAN S
ASS.HARYANTO
DR.RAHMAN
ASS.DARMANTO
ASS.ARIES DJOKO
ASS.NURUL AINI
ASS.AGUS MALIK
TY SUKMAWATI
ASS.IIN MURSIDAH
ASS.GUFRON AKBAR
ASS.TACUK
ASS.YUNUS RIZAL
ASS.LULUT
DR.GUNAWAN, SP.K

ASS.KARYONO
DR.TEGUH SANTOSO, SP.OG.
ASS.DHIKY PANDU
DRG.TRIVINA
DR.NURINA RESTU
ASS.FATHUL MUNIB
 REKAP PASIEN PERAWATAN / KEBIDANAN PTPN XII ( PERSERO ) TANGGAL 01 JANU

JANUARI
No Keterangan
Nama Dokter No. RM Nama Pasien

1 WILAYAH II dr. Bayu 022264 M.Saroni

dr. Bayu

2 PENSIUNAN dr. Budi Suwarno 001787 Syam Sutedja

dr. Fikhy

3 PENSIUNAN dr. Bayu 005296 Nyoman Rahayu

dr. Bayu

4 PENSIUNAN dr. Rahman 001074 Sri Rabani

dr. Purwanto

5 PENSIUNAN dr. Fikhy 001493 Mulyono

dr. Ali Santoso

6 PENSIUNAN dr. Rahman 001244 Siti Zubaida

dr. Bayu

7 PENSIUNAN dr. Usman Herop Pardiono

dr. Usman
dr. Bayu
dr. Wike

8 PENSIUNAN dr. Bayu 015788 Subiantoro

dr. Suryono
dr. Suryono

9 PENSIUNAN dr. Purnohadi 001419 Ebennesser

10 PENSIUNAN dr. Fikhy 011956 Asiyah

dr. Rahman

11 Keb.MALANGSARI dr. Hudoyo 016538 Yuniarti

12 Keb. GN.GUMITIR dr. Hudoyo 016631 Samsul Arifin

13 Keb. GN.GUMITIR dr. Hudoyo 016631 Samsul Arifin

14 Keb.P.Angkrek dr. Rahman Herop Maryatun

dr. Fikhy

15 Keb. Blawan dr. Hudoyo 009664 Sukardi

16 Keb. Kalisat Jampit dr. Purnohadi 002343 Ardi Irianto

 dr. Bayu

17 Keb. Glantangan dr. Fikhy 023263 Soraya/Miswari

dr. Didik

18 Keb.Kalisanen dr. Bagas Kumoro Herop Mathuri

19 Keb. Mumbul dr. Movita 029861 Nanik/Nuriman

dr. Bayu

20 Keb. Mumbul dr. Budyantoro 024725 Bhyrna/Yohanes

dr. Wiwik
dr. Soeharno
Ast. Suherlan
Imunisasi

21 Keb. Banjarsari dr. Bayu 013849 Muni

dr. Duryanto
dr. Bayu

22 Keb. Kertowono dr. Hudoyo 025680 Paenu

( PERSERO ) TANGGAL 01 JANUARI 2014 s/d 10 JANUARI 2014

UARI
Jml Uang RS Jasa Dokter Total

Rp 3,430,000 Rp 15,000
Rp 100,000 Rp 3,545,000

Rp 3,005,000 Rp 600,000
Rp 40,000 Rp 3,645,000

Rp 3,475,000 Rp 120,000
Rp 40,000 Rp 3,635,000

Rp 2,055,000 Rp 40,000
Rp 150,000 Rp 2,245,000

Rp 2,220,000 Rp 40,000
Rp 300,000 Rp 2,560,000

Rp 3,055,000 Rp 40,000
Rp 150,000 Rp 3,245,000

Rp 29,955,000 Rp 2,400,000
Rp 250,000
Rp 40,000
Rp 100,000 Rp 32,745,000

Rp 4,255,000 Rp 55,000
Rp 250,000
Rp 525,000 Rp 5,085,000

Rp 2,105,000 Rp 1,500,000 Rp 3,605,000

Rp 4,355,000 Rp 40,000
Rp 180,000 Rp 4,575,000

Rp 958,258 Rp 200,000 Rp 1,158,258

Rp 1,010,508 Rp 200,000 Rp 1,210,508

Rp 1,071,197 Rp 200,000 Rp 1,271,197

Rp 5,190,000 Rp 200,000
Rp 40,000 Rp 5,430,000

Rp 1,055,258 Rp 200,000 Rp 1,255,258

Rp 1,670,000 Rp 1,000,000
 Rp 15,000 Rp 2,685,000

Rp 2,230,000 Rp 40,000
Rp 375,000 Rp 2,645,000

Rp 1,845,000 Rp 1,800,000 Rp 3,645,000

Rp 3,285,000 Rp 500,000
Rp 40,000 Rp 3,825,000

Rp 10,080,000 Rp 2,750,000
Rp 1,100,000
Rp 1,200,000
Rp 375,000
Rp 135,000 Rp 15,640,000

Rp 2,130,000 Rp 40,000
Rp 250,000
Rp 100,000 Rp 2,520,000

Rp 1,801,288 Rp 200,000 Rp 2,001,288

Rp 108,171,509
REKAP PASIEN PERAWATAN / KEBIDANAN PTPN XII ( PERSERO ) TANGGAL 01 JANUARI 2014 s/d 10 JANUARI 2014

PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA PENDAPATAN PASIEN PTPN XII ( PERSERO ) 2014

RSU KALIWATES Januari
No. No. Kamar Ruang Kamar Materi Kamar Obat Jasa Fisio Radio Sewa Alat/ Sewa Obat ECG Ambu- CT Sacn/ Adminis- Titipan Dokter
NO. Tanggal Regst RM Nama Alamat Kamar Bersalin / RPO/ICU Operasi Operasi Bayi Rumah Perawat terapi logie Laborat PMI Narkose/ UGD Ruangan Stom lance Gizi / HD trasi Dokter RS
VK Pathol Sakit F.Terapi UGD Ket.Lahir Tamu

1 04-01-2014 32,316 022264 M.Saroni Wilayah II 225,000 2,326,160 430,750 211,000 15,000 22,090 200,000 115,000

Jumlah 225,000 - - - - - 2,326,160 430,750 - - 211,000 - - 15,000 22,090 - - - 200,000 - 115,000

1 01-01-2014 32,255 001787 Syam Sutedja Pensiunan 12 1,400,000 329,141 400,000 300,000 326,000 15,000 34,859 200,000 600,000 40,000
2 02-01-2014 32,291 005296 Nyoman R/Sujono Pensiunan 12 300,000 2,515,049 272,500 139,000 15,000 33,451 200,000 160,000
3 03-01-2014 32,331 001074 Sri Rabani Pensiunan 12 600,000 659,868 366,700 142,500 125,000 15,000 20,932 125,000 150,000 40,000
4 03-01-2014 32,330 001493 Mulyono Pensiunan 12 400,000 163,484 274,625 15,000 21,891 130,000 1,090,000 125,000 300,000 40,000
5 03-01-2014 32,308 001244 Siti Zubaida/Sutrisno Pensiunan 12 450,000 1,628,181 455,350 139,000 15,000 28,269 139,200 200,000 190,000
6 03-01-2014 32,100 Herop Pardiono Pensiunan 12 5,400,000 14,699,898 1,952,500 156,000 95,000 1,791,000 15,000 108,602 90,000 1,870,000 3,477,000 300,000 2,650,000 140,000
7 04-01-2014 32,289 015788 Subiantoro Pensiunan 12 625,000 1,755,320 613,000 95,000 734,000 15,000 37,680 180,000 200,000 775,000 55,000
8 06-01-2014 32,355 001419 Ebennesser Pensiunan 12 295,000 875,500 172,500 525,000 15,000 22,000 200,000 1,500,000
9 06-01-2014 32,323 011956 Asiyah/Sosro S Pensiunan 12 440,000 2,274,597 534,000 739,000 15,000 36,403 116,000 200,000 220,000

Jumlah 9,615,000 - - 295,000 875,500 - 24,025,538 5,041,175 156,000 632,500 3,993,000 - 525,000 135,000 344,087 525,200 2,000,000 4,567,000 1,750,000 5,975,000 885,000

1 04-01-2014 32,338 016538 Yuniarti/Dasuki Malangsari 8,258 100,000 825,000 25,000 200,000

Jumlah - - - - - - 8,258 100,000 - - - - - - - - - 825,000 25,000 200,000 -

1 04-01-2014 32,339 016631 Samsul Arifin Gunung Gumitir 60,508 100,000 825,000 25,000 200,000
2 09-01-2014 32,411 016631 Samsul Arifin Gunung Gumitir 121,197 100,000 825,000 25,000 200,000

Jumlah - - - - - - 181,705 200,000 - - - - - - - - - 1,650,000 50,000 400,000 -

1 07-01-2014 32,322 Herop Maryatun/Nur Rahmad Pancur Angkrek 375,000 3,786,811 469,000 308,000 15,000 36,189 200,000 240,000

Jumlah 375,000 - - - - - 3,786,811 469,000 - - 308,000 - - 15,000 36,189 - - - 200,000 - 240,000

1 04-01-2014 32,340 009664 Sukardi Blawan 8,258 100,000 97,000 825,000 25,000 200,000

Jumlah - - - - - - 8,258 100,000 - - 97,000 - - - - - - 825,000 25,000 200,000 -

1 08-01-2014 32,405 002343 Ardi Irianto Kalisat Jampit 295,000 525,848 194,152 265,000 250,000 15,000 125,000 1,000,000 15,000

Jumlah - - - 295,000 525,848 - 194,152 265,000 - - - - 250,000 15,000 - - - - 125,000 1,000,000 15,000

1 31-12-2013 32,266 023263 Soraya/Miswari Glantangan 225,000 1,437,367 385,000 15,000 42,633 125,000 375,000 40,000

Jumlah 225,000 - - - - - 1,437,367 385,000 - - - - - 15,000 42,633 - - - 125,000 375,000 40,000

1 06-01-2014 32,365 Herop Mathuri Kalisanen 295,000 297,616 400,384 187,500 24,500 425,000 15,000 200,000 1,800,000

Jumlah - - - 295,000 297,616 - 400,384 187,500 - - 24,500 - 425,000 15,000 - - - - 200,000 1,800,000 -

1 02-01-2014 32,264 029861 Nanik/Nuriman Mumbul 300,000 934,379 445,000 95,000 341,000 750,000 15,000 204,621 200,000 500,000 40,000
2 07-01-2014 32,381 024725 Bhyrna/Yohanes Mumbul 600,000 150,000 300,000 500,400 1,870,500 362,000 3,222,362 999,550 559,000 804,800 132,188 255,200 159,000 300,000 5,425,000

Jumlah 900,000 150,000 300,000 500,400 1,870,500 362,000 4,156,741 1,444,550 - 95,000 900,000 750,000 804,800 15,000 336,809 255,200 - 159,000 500,000 5,925,000 40,000

1 04-01-2014 32,326 013849 Muni Banjarsari 225,000 972,715 339,500 417,000 15,000 35,785 125,000 250,000 140,000

Jumlah 225,000 - - - - - 972,715 339,500 - - 417,000 - - 15,000 35,785 - - - 125,000 250,000 140,000

1 06-01-2014 32,361 025680 Paenu Kertowono 722,288 100,000 129,000 825,000 25,000 200,000

Jumlah - - - - - - 722,288 100,000 - - 129,000 - - - - - - 825,000 25,000 200,000 -

Jumlah Total 11,565,000 150,000 300,000 1,385,400 3,569,464 362,000 38,220,377 9,062,475 156,000 727,500 6,079,500 750,000 2,004,800 240,000 817,593 780,400 2,000,000 8,851,000 3,350,000 16,325,000 1,475,000
Jumlah

3,545,000

3,545,000

3,645,000
3,635,000
2,245,000
2,560,000
3,245,000
32,745,000
5,085,000
3,605,000
4,575,000

61,340,000

1,158,258

1,158,258

1,210,508
1,271,197

2,481,705

5,430,000

5,430,000

1,255,258

1,255,258

2,685,000

2,685,000

2,645,000

2,645,000

3,645,000

3,645,000

3,825,000
15,640,000

19,465,000

2,520,000

2,520,000

2,001,288

2,001,288
-
108,171,509
DAFTAR : TITIPAN JASA MEDIS
( Kolom kredit Rekg. 159.00.xx )
No. Kode.Rek Nama Dokter No. Memo No.RM Nama Pasien Asal

1 159.00.53 Suherlan M.01.06 024725 Bhyrna/Yohanes Mumbul

2 159.00.13 Duryanto M.01.06 013849 Muni Bankarsari
3 159.00.15 Hudoyo M.01.06 025680 Paenu Kertowono
4 159.00.15 Hudoyo M.01.06 009664 Sukardi Blawan
5 159.00.15 Hudoyo M.01.06 016631 Samsl Arifin Gn.Gumitir
6 159.00.15 Hudoyo M.01.06 016631 Samsl Arifin Gn.Gumitir
7 159.00.15 Hudoyo M.01.06 016538 Yuniarti Malangsari
8 159.00.11 Soeharno M.01.06 024725 Bhyrna/Yohanes Mumbul
9 159.00.05 Wiwik M.01.06 024725 Bhyrna/Yohanes Mumbul
10 159.00.18 Purnohadi M.01.06 001419 Ebennesser Pens
11 159.00.18 Purnohadi M.01.06 002343 Ardi Irianto Kalisat Jampit
12 159.00.34 dr. Movita M.01.06 029861 Nanik/Nuriman Mumbul
13 159.00.36 dr. Ali Santoso M.01.06 001493 Mulyono Pens
14 159.00.41 dr. Purwanto M.01.06 001074 Sri Rabani Pens
15 159.00.50 dr. Budi Suwarno M.01.06 001787 Syam Sutedja Pens
16 159.00.62 dr. Budyantoro M.01.06 024725 Bhyrna/Yohanes Mumbul
17 159.00.71 dr. Usman M.01.06 Herop Pardiono Pens
18 159.00.71 dr. Usman M.01.06 Herop Pardiono Pens
19 159.00.72 dr. Didik M.01.06 023263 Soraya/Miswari Glantangan
20 159.00.89 dr. Suryono M.01.06 015788 Subiantoro Pens
21 159.00.89 dr. Suryono M.01.06 015788 Subiantoro Pens
22 159.00.92 dr. Bagas kumoro M.01.06 Herop Mathuri Kalisanen

Jumlah Total
Jumlah

375,000
250,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
1,200,000
1,100,000
1,500,000
1,000,000
500,000
300,000
150,000
600,000
2,750,000
2,400,000
250,000
375,000
250,000
525,000
1,800,000

###
PT.ROLAS NUSANTARA MEDIKA
RSU KALIWATES
RANAP . JANUARI MASA 1
TAHUN 2014
NO. NAMA KEBUN JUMLAH

1 M.Saroni Wilayah II 3,545,000

2 Syam Sutedja Pensiunan 12 3,645,000

3 Nyoman R/Sujono Pensiunan 12 3,635,000
4 Sri Rabani Pensiunan 12 2,245,000
5 Mulyono Pensiunan 12 2,560,000
6 Siti Zubaida/Sutrisno Pensiunan 12 3,245,000
7 Pardiono Pensiunan 12 32,745,000
8 Subiantoro Pensiunan 12 5,085,000
9 Ebennesser Pensiunan 12 3,605,000
10 Asiyah/Sosro S Pensiunan 12 4,575,000

11 Yuniarti/Dasuki Malangsari 1,158,258

12 Samsul Arifin Gunung Gumitir 1,210,508

13 Samsul Arifin Gunung Gumitir 1,271,197

14 Maryatun/Nur Rahmad Pancur Angkrek 5,430,000

15 Sukardi Blawan 1,255,258

16 Ardi Irianto Kalisat Jampit 2,685,000

17 Soraya/Miswari Glantangan 2,645,000

18 Mathuri Kalisanen 3,645,000

19 Nanik/Nuriman Mumbul 3,825,000

20 Bhyrna/Yohanes Mumbul 15,640,000

21 Muni Banjarsari 2,520,000

22 Paenu Kertowono 2,001,288

jumlah total
MASA 1

NO.SPP JUMLAH SPP.

3,545,000

61,340,000

1,158,258

2,481,705

5,430,000

1,255,258

2,685,000

2,645,000

3,645,000

19,465,000

2,520,000

2,001,288
108,171,509