KUESIONER KESEHATAN KELUARGA *Diisi oleh mahasiswa

KUESIONER MASALAH KESEHATAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Identitas Keluarga

STATUS GIZI
PENDIDIKAN RIWAYAT
NO NAMA JK HUBUNGAN
TERAKHIR PENGHASILAN/ KELUHAN
USIA PEKERJAAN AGAMA *) Pilh salah satu yang relevan TTV PENYAKIT
BULAN SAAT INI
(L/P) DG KK (6 BULAN
IMT*) BB/TB*) BB/U*) KATEGORI TERAKHIR)

35,5° ;
75
denyut/m
Dwi enit ;34 Sering
1. P Ibu 56 SMA Rp 5.000.000 Wiraswasta Islam 21,6 52/155 52/56 Sehat Hipertensi
Herawati kali/meni Pusing
t;
24x/meni
t 140/110
36,8° ;
denyut/m
Arlis Dwi Ibu rumah
2. P Anak 27 SMA - Islam 20,8 50/155 50/27 Sehat enit ; - -
Ariani tangga
25x/meni
t ; 98/66
36,2° ;
96
Bayu Aji
Fresh denyut/m Sariawan
3. Anggara L Anak 22 D4 - Islam 19,9 59/172 59/22 Sehat -
Graduate enit ; Tiap Bulan
Mukti
16x/meni
t ; 120/88
 Skor Ket

No. Indikator Keterangan Nilai (terdampak

0 1 2 covid/tidak)

1. Penghasilan Keluarga < Rp. 600.000 Rp 600.000 -1,5 > 1,5 Juta Total pendapatan keluarga setiap bulan
Juta 2 Terdampak covid

2. Pendidikan < SD-SMP SMA PT/Diploma Pendidikan tertinggi dalam rumah

2

3. Tanda-Tanda Vital Ada Ada Tidak ada Ada/ tidaknya anggota keluarga dengan
TTV tidak normal 1
>1 Orang 1 orang

4. Riwayat penyakit tidak Ada Ada Tidak ada Ada/tidaknya anggota keluarga dengan
menular riwayat penyakit tidak menular
>1 Orang 1 orang 1
sebelumnya dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir

5. Riwayat penyakit menular Ada Ada Tidak ada Ada/tidaknya anggota keluarga dengan
riwayat penyakit menular sebelumnya
>1 Orang 1 orang 2
dalam kurun waktu 6 bulan terakhir

6. Persalinan ditolong oleh 0-33% 34-66% 67-100% Dihitung dari riwayat persalinan yang
Tenaga Kesehatan persalinan persalinan persalinan pernah terjadi dalam 1 rumah 2
 7. Ibu hamil dengan KEK Ada - Tidak ada Ada/tidaknya ibu hamil saat ini yang
(26 cm) ukuran LILA <23,5 cm dalam 1 rumah 2

8. Jumlah balita 0-59 bulan >3 balita 2-3 balita ≤1 balita Dihitung dari jumlah balita yang saat ini
dalam 1 rumah ada dalam 1 rumah 2

9. Pemberian ASI Ekslusif 0-33% bayi yang 34-66% bayi 67-100% bayi Dihitung dari riwayat kelahiran yang
pada bayi umur 0-6 bulan pernah yang pernah yang pernah pernah terjadi dalam 1 rumah
2
dilahirkan dilahirkan dilahirkan

10. Menimbang Balita setiap 1 tahun sekali 4 – 6 bulan Setiap bulan Dihitung dari rata-rata riwayat
Bulan sekali sekali penimbangan pada balita yang pernah
2
ada dalam 1 Rumah

11. Balita kurus/wasting dalam Ada - Tidak ada Perkiraan kurus/wasting pada balita
rumah tangga yang ada pada saat observasi dalam 1
2
rumah

12. Balita pendek/ stunting Ada - Tidak ada Perkiraan pendek/stunting pada balita
dalam rumah tangga yang ada pada saat observasi dalam 1
2
rumah

13. Status gizi dewasa kurus Ada Ada Tidak ada Ada/tidaknya anggota keluarga dengan
status gizi kurus 2
>1 orang 1 orang

14. Status gizi dewasa Ada Ada Tidak ada Ada/tidaknya anggota keluarga dengan
overweight-obesitas status gizi overweight-obesitas 2
>1 orang 1 orang
15. Menggunakan Air Bersih Tidak pernah Kadang-kadang Setiap saat Bisa dengan observasi atau wawancara
untuk memasak memasak ; air bersih = air PDAM/sumur/ air
2
sumber terlindungi

16. Mencuci tangan dengan air Tidak pernah Kadang-kadang Setiap saat Bisa dengan observasi atau wawancara
bersih dan sabun setelah
melakukan 1
aktivitas apapun

17. Menggunakan jamban Jamban tidak Jamban tidak Jamban bersih Diketahui dengan observasi , jamban
sehat memadai dan memadai tapi dan sudah sehat adalah dengan menggunakan
tidak bersih/ bersih memadai septictank dan berleher angsa
2
tidak punya
jamban

18. Keberadaan jentik di rumah Ada di > 1 ada di 1 wadah tidak ada Diketahui dengan observasi
wadah air air 2

19. Konsumsi buah dan sayur Tidak pernah 1-3 kali Setiap hari Diketahui dengan wawancara
seminggu 1

20. Melakukan aktivitas fisik Tidak pernah 1-3 kali Setiap hari Diketahui dengan wawancara
seminggu 1

21. Tidak Merokok di Dalam Merokok Merokok hanya Tidak merokok Bisa dengan observasi atau wawancara
Rumah disetiap sudut diteras rumah sama sekali
2
rumah saja

22. Melakukan olahraga Tidak pernah 1-3 kali Setiap hari Diketahui dengan wawancara
seminggu 1
23. Membuang Sampah pada Membuang Membuang Membuang Bisa dengan observasi atau wawancara
Tempatnya sampah sampah sampah di
sembarangan ditempatnya tempatnya dan
dan tidak tetapi dibiarkan membakarnya
1
pernah sampai setiap hari
membersihkann menumpuk dan
ya tidak dibakar

24. Kebersihan kamar mandi Tidak pernah 1x tiap 6 bulan Dibersihkan 1x Bisa dengan observasi atau wawancara
dibersihkan atau lebih tiap bulan 2

25. Memiliki ruang tamu Tidak ada Sempit dan Luas dan Diketahui dengan observasi
tidak memadai memadai untuk
untuk 10-20 10-20 anak 2
anak

26. Pemeriksaan kesehatan ≤1 kali per 4 – 2 kali per ≥4 kali per bulan Diketahui dengan wawancara
secara rutin tahun tahun 0

27. Melakukan imunisasi pada Tidak pernah Imunisasi Dasar Imunisasi dasar Diketahui dengan wawancara
anak dan imunisasi
DPT, Polio, BCG, 2
lainnya, misalnya
Campak MMR, Hib, dll

28. Mengikuti kegiatan Tidak pernah Kalau sakit saja Rutin setiap bulan Diketahui dengan wawancara
posyandu lansia 1

29. Mengikuti penyuluhan Tidak pernah Ikut jika topic Selalu ikut untuk Diketahui dengan wawancara
kesehatan terkait dengan menambah 1
pengetahuan
 penyakit tentang
keluarga kesehatan

30. Tempat pelayanan Alternatif, Bidan/mantri Puskesmas/RS (Sebutkan detail pada poin 2)
kesehatan yang dituju jika termasuk orang
2
sakit pintar, dukun

31. Aerasi rumah dalam Tidak - Ya Diketahui dengan observasi

keadaan baik 2

32. Menyimpan 2 atau lebih Ya Tidak Sebutkan nama obat yang disimpan di
obat di rumah rumah dan cara penyimpanannya
0

33. Sedang menggunakan obat Ya Tidak Sebutkan nama obat yang digunakan
– obat yang diresepkan
dokter sebanyak 2 atau 2
lebih

34. Menggunakan obat keras Ya - Tidak Sebutkan nama obat keras yang sering
dikonsumsi jika jawaban “Ya” 2
tanpa resep dokter

Mengonsumsi obat Tidak - Ya Sebutkan nama obat tradisional yang

tradisional (jamu atau obat dikonsumsi jika jawaban “Ya”
35. terstandar atau 1
fitofarmaka)

36. Frekuensi menggosok gigi Sebutkan berapa kali menggosok gigi

Tidak pernah 1 kali sehari 2 kali sehari
dalam sehari dalam sehari 2
37. Pagi sesudah Sebutkan kapan menyikat gigi dalam
sarapan dan sehari
Waktu menggosok gigi Tidak pernah Pagi / Malam
Malam sebelum 2
tidur

38. Frekwensi kudapan/makan Sebutkan berapa kali makan kudapan

Sangat sering Jarang Tidak pernah
camilan dalam sehari 2

39. Kunjungan terakhir ke 6 bulan- 1 tahun Sebutkan kapan terakhir kali

>1 tahun lalu ≤6 bulan lalu
dokter gigi lalu berkunjung ke dokter gigi 0

Nama Keluarga : Ibu Dwi

Alamat Rumah Responden : Jl. Anjasmoro No. 46 Blitar

Selasa, 07-09-2021

Enumerator,