BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM FASKES PRIMER

BULAN .................. 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Selanjutnya disebut pihak I
Nama :
Jabatan :
Selanjutnya disebut pihak II

Menyatakan telah telah diserahkan dari pihak ke I kepada pihak ke II berkas pengajuan klaim dari
Puskesmas Munjul.

Pada hari ............. tanggal .............. bulan .............. Tahun ...............

NO JENIS PELAYANAN BULAN PELAYANAN KASUS BIAYA
1 INC
2 Pra Rujukan
3 Pasca Rujukan
4 ANC
5 PNC
6 RITP
7 Rujukan Ambulan
8 KB

Klaim tersebut untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/Blok ................... sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Munjul, ...................... 2019

PIHAK I PIHAK II

...................................... ..............................................