KATA SAMBUTAN

DIREKTUR RSKG NY.R.A. HABIBIE BANDUNG

Asslamualaikum Wr.Wb
Salam Sejahtera Bagi Kita Semua
Puji syukur kehadirat Allah SWT hanya atas ridho dan perkenan Nya pada hari yang
berbahagia ini kami dapat menghantarkan Buku Saku Standar Akreditasi RSKG Ny.R.A.
Habibie Bandung.
Buku saku ini memuat uraian tentang standar standar pelayanan rumah sakit yang terakreditasi
secara internasional, meliputi
Standar Pelayanan yang berfokus pada Pasien, Standar Manajemen Rumah Sakit dan ditambah
dengan Sasaran Millenium Development Goals (MDGs).
Informasi tentang standar standar pelayanan rumah sakit yang diberikan dalam buku ini diharapkan
dapat menjadi acuan praktis dalam penerapannya oleh seluruh pegawai dan peserta didik di RSKG Ny.R.A.
Habibie. Buku saku ini sewaktu waktu perlu ditinjau kembali untuk disempurnakan sesuai dengan
perubahan dan perkembangan ilmu pengetahuan serta teknologi kedokteran.

Kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang setinggi tingginya kepada semua
pihak yang telah terlibat dalam memberikan kontribusinya dalam penyusunan buku saku ini.

Akhirnya samoga Buku Saku Standar Akreditasi RSKG Ny.R.A. Habibie ini dapat bermanfaat bagi
kita semua.

` Bandung, Januari 2017

Direktur Utama
RSKG Ny.R.A. Habibie

Dr. Qania Mufliani, MM

1 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 KATA SAMBUTAN

KETUA TIM PELAKSANAN AKREDITASI RSKG NY.R.A. HABIBIE BANDUNG

Asslamualaikum Wr.Wb

Seiring dengan meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit
maka fungsi pelayanan RSKG Ny.R.A. Habibie secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih bermutu, efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga
maupun masyarakat. Perlu disadari bahwa fokus utama pelayanan rumah sakit saat ini adalah
menuju pada pemunahan sasaran keselamatan pasien.

Upaya peningkatan mutu pelayanan yang bertujuan memenuhi sasaran keselamatan pasien ini harus
mengacu pada standar pelayanan rumah sakit yang terakreditasi secara internasional dimana visi RSKG
Ny.R.A. Habibie adalah sebagai Center of Excellent untuk pelayanan kesehatan ginjal di Indonesia.

Kementrian Kesehatan RI telah menetapkan sistem akreditasi yang sebagian besar mengacu pada
Joint Commission International (JCI), serta dilengkapi dengan program prioritas nasional berupa program
Millenium Development Goals (MDGs) yang meliputi PONEK, HIV dan TB DOTS dan standar standar
yang berlaku di Kementerian Kesehatan RI.

Guna mempermudah pemahaman dan aplikasi pelaksanaan standar akreditasi maka secara garis
besar hal hal yang menjadi acuan praktis dalam pelayanan tercantum dalam buku saku ini, yang disusun
bersama oleh kelompok kerja (POKJA) terkait dalam Tim Akreditasi RSKG Ny.R.A. Habibie. Kami
mengucapkan terima kasih kepada seluruh kontributor dan semua pihak yang telah membantu hingga
tersusunnya buku saku ini. Semoga buku saku ini dapat bermanfaat bagi seluruh pegawai dan peserta didik
di RSKG Ny.R.A. Habibie Bandung.

Wassalam
Ketua Tim Pelaksana Akreditasi

DR. Yofi Sjarkani, SE.,MM

2 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah VISI :
visi,misi,motto, nilai
dan janji pelayanan Sebagai Center of Excellent untuk pelayanan kesehatan ginjal Indonesia .
RSKG ?
Vision :
As a Center of Excellence for health services kidneys Indonesia

MISI :

1. Memberikan pelayanan dengan standar mutu tinggi dan harga

terjangkau
2. Meningkatkan sarana dan prasarana penunjang yang berkualitas dan
memadai.
3. Membantu pasien yang tidak mampu melalui subsidi silang .
4. Melaksanakan pelayanan secara profesional, didasari nilai
pengabdian dan kekeluargaan.
5. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dibidang kesehatan
ginjal melalui pendidikan dan kekeluargaan.
6. Menjadikan RS. Khusus Ginjal Ny. R.A Habibie sebagai pusat
pelatihan , penelitian dan pengembangan dibidang kesehatan ginjal
.

Mission :
1. Providing services with high quality standards and at reasonable
prices.
2. Improve the facilities and infrastructure quality and adequate.
3. Helping patients who are unable through cross subsidies.
4. Implement a professional service, based on the value of dedication
and kinship.
5. Improve the quality of human resources in the field of kidney health
through education and kinship.
6. Make RSKG Ny.R.A. Habibie as a center for training, research and
development in the field of kidney health.

MOTO :

Feeling at home ( Nyaman seperti dirumah sendiri )

NILAI NILAI : PRIMA

P : Profesional

Memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan dengan

Kualiatas yang terbaik ( prima ) disertain kompetensi dalam
Disiplin ilmu yang melandasinya

R : Respek

Pelayanan yang prima akan dapat diberikan apabila dilandasi

oleh rasa saling hormat menghormati antara anggota tim pemberi
pelayanan . Pelayanan yang prima tidak hanya ditentukan oleh satu
profesi , tetapi oleh semua yang terlibat dalam tim pelayanan.

3 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 Keberadaan
profesi profesi tersebut pada hakekatnya saling melengkapi

I : Integritas

Bertindak konsisten sesuai dengan nilai nilai dan kebijakan organisasi

serta kode etik profesi

M : Manusiawi

Menganggap setiap individu / manusia sebagai makhluk ciptaan Tuhan

yang mulia . Oleh karena itu harkat dan martabat mereka harus
bdijunjung tinggi

A : Amanah

Melaksanakan dengan sungguh sungguh ( akuntabel ) segala hal yang

dipercayakan oleh negara dan masyarakat khususnya dalam memberikan
pelayanan , pendidikan , penelitian masyarakat

JANJIAN LAYANAN : SIGAP

S : Senyum,sapa,salam,sopan,dan
santun (5s)
I : Inovatif dalam berkarya
G : Gelorakan semangat prima
A : Amanah menjaga keselamatan
pasien
P : Peduli,perhatian, dan perasaan

2. Apa arti logo RSKG?

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

International Patient safety Goals ( IPSG )
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang anda Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
ketahui tentang (Acuan : Peraturan Menkes RI No.1691/menkes/Per/VIII/2011)
sasaran Ketepatan Identifikasi Pasien;
keselamatan Peningkatan komunikasi yang efektif;
pasien di rumah Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
sakit? Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.

2. Bagaimana Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
prosedur di Ada 2 cara identifikasi yaitu menggunakan NAMA PASIEN dan Tanggal
rumah sakit Lahir.
dalam Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
4 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017
 mengidentifikasi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
pasien? memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

3. Kapan dilakukan Saat pemberian obat.

proses verifikasi Saat pemberian transfusi darah.
identitas pasien? Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologi.
Saat dilakukan tindakan medis.
4. Gelang Gelang identitas
identifikasi apa - Pasien laki laki : BIRU
saja yang - Pasien perempuan : MERAH MUDA
digunakan di Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
rumah sakit? Gelang alergi : MERAH
Gelang berisi identitas : NAMA PASIEN, TANGGAL LAHIR dan
NOMOR REKAM MEDIS
5. Bagaimana SPO Pemasangan gelang identifikaasi pasien
prosedur
pemasangan
gelang
identifikasi?
6. Dapatkah anda a. Teknik SBAR, berlaku untuk semua petugas kesehatan yang melakukan
menjelaskan pelaporan/serah terima pasien kepada Dokter Penanggung Jawab Pasien
tentang cara (DPJP) dan atua saat pergantian petugas :
komunikasi yang Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
efektif di ruang Background : Informasi penting yangberhubungan dengan kondisi
perawatan? pasien terkini.
Asseeement : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
Recommendation : apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
b. Teknik TbaK (Komunikasi Verbal) berlaku untuk semua petugas
kesehatan yang melakukan dan menerima perintah verbal atau melalui
telepon :
TulisBaca kembali Konfirmasi ulang terhadap perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang bertugas.
7. Apa saja yang Obat obatan yang termasuk dalam golongan yang perlu diwaspadai antara
termasuk obat lain :
obat yang perlu Elektrolit pekat : KCI, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 3%
diwaspadai (high Obat obatan narkotika, sitotoksik (Lihat Lampiran)
alert NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)/LASA (Look Alike Sound Alike)
medication) Pengelolaan :
dirumah sakit? KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 3% tidak boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU), Unit High Care dan
IGD. Ruangan ruangan tersebut harus memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan dilokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang. Di instalasi Farmasi golongan obat tersebut diletakan di tempat
tersendiri.
Obat diberi penandaan/label yang jelas :
o Stiker berwarna MERAH bertuliskan High Alert
o Stiker berwarna KUNING bertuliskan LASA
o Stiker berwarna UNGU dan berlogo khusus, untuk golongan sitotoksik.
Pemberian dan penyimpanan harus dilaksanakan sesuai panduan.
Daftar nama obat yang perlu diwaspadai lihat lampiran.
5 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017
8. Tahukah anda Langkah :
bagaimana 1. Check in yaitu saat pasien sampai di area penerimaan pasien dilakukan
prosedur konfirmasi pemeriksaan identitas pasien, jenis operasi, kelengkapan data
checklist penunjang operasi serta Surat Ijin Operasi (SIO), Surat Ijin Anestesi (SIA)
keselamatan dan Informed Consent yang sudah diisi lengkap. Dilakukan oleh perawat
operasi? yang bertugas diarea penerimaan pasien.
2. Sign indilakukan dilakukan dikamar operasi sasaat sebelum induksi
anestesi meliputi jenis operasi, kelengkapan data penunjang operasi, jenis
anestesi.
3. Time out dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum insisi adalah meliputi
konfirmasi identitas pasien, penandaan area operasi, penayangan
pemeriksaan penunjang, pemberian antibiotika profilaksis bila diperlukan,
jenis operasi yang akan dilakukan.
4. Sign out dilakukan setelah operasi selesai dan sebelum menutup luka,
berupa konfirmasi secara verbal tindakan yang sudah dilakukan,
kelengkapan kasa, instrumen, alat tajam serta kelengkapan spesimen.
5. Check Out, serah terima pasien dari perawat anestesi kepada perawat
ruangan di ruangan pemulihan
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler
(Circulating Nurse) dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat
anestesi.
9. Bagaimanakan Semua petugas di RSUP Dr. Hasan Sadikin, melakukan 6 LANGKAH
standar prosedur kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni :
cuci tangan yang Sebelum kontak dengan pasien
benar di rumah Sesudah kontak dengan pasien
sakit? Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Ada 2 cara cuci tangan yaitu :

1. HANDRUB dengan antiseptik berbasis alkohol waktu : 20 30 detik

6 LANGKAH KEBERSIHAN TANGAN EFEKTIF DENGAN

MENGGUNAKAN ANTISEPTIK BERBASIS ALKOHOL

RATAKAN ANTISEPTIK BERBASIS

ALKOHOL DENGAN KEDUA TELAPAK
TANGAN SELAMA 3 HITUNGAN

1.

GOSOK PUNGGUNG TANGAN KANAN

DENGAN TELAPAK TANGAN KIRI DENGAN
JEMARI SALING MENJALIN DAN SEBALIKNYA
SELAMA 3 HITUNGAN
2.

GOSOK KEDUA TELAPAK TANGAN DENGAN

JEMARI SALING MENYILANG SELAMA 3
HITUNGAN

3.

GOSOK PUNGGUNG JEMARI DENGAN TELAPAK

TANGAN DALAM POSISI SALING MENGUNCI
SELAMA 3 HITUNGAN

4.

6 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 GENGGAM IBU JARI TANGAN KIRI DENGAN
TANGAN KANAN KEMUDIAN GOSOK SECARA
MEMUTAR DAN SEBALIKNYA SELAMA 3
HITUNGAN
5.
GOSOKAN MEMUTAR UJUNG JEMARI TANGAN
KIRI PADA TELAPAK TANGAN KANAN DAN
SEBALIKNYA SELAMA 3 HITUNGAN

6.

Sumber : WHO on Hand Hygiene in Healthcare, tahun 2009.

2. Handwash dengan sabun dan air mengalir waktu : 40 60 detik

Sumber : WHO 2009

Keterangan
Untuk cuci tangan menggunakan sabun, setelah tangan dibilas dikeringkan
menggunakan kertas tissue / handuk sekali pakai.

7 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

10. Bagaimanakah Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal pasien dengan
cara mengkaji menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh
pasien risiko RSKG Ny.R.A. Habibie. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
jatuh? menggunakan skala HUMPTY DUMPTY, pada pasien dewasa
menggunakan skala MORSE. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat
dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter
untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan
pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan
gelang tersebut.
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil
penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan.

Lihat SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

HUMPTY DUMPTY, penilaian kejadian risiko jatuh pada anak

Parameter Kriteria Skor

Di bawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigensi 3
( Masalah Saluran Napas,
Dehidrasi, Anemia,
Diagnosa
Anoreksia, Sinkop / sakit
kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Riwayat jatuh dari tempat 4
tidur saat bayi anak
Pasien menggunakan alat 3
Faktor
bantu atau box atau mebel
Lingkungan
Pasien berada di tempat 2
tidur
Di luar ruang gawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap Dalam 48 jam 2
Operasi/Obat >48 jam 1
Penenang/Efek
Anestesi
Bermacam macam obat 3
yang digunakan : obat
sedative (kecuali pasien
Penggunaan ICU yang menggunakan
Obat sedasi dan paralisasi),
Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans/Diuretika,
8 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017
 Narkotik
Salah satu dari pengobatan 2
diatas
Pengobatan lain 1
TOTAL

Tanggal : Skor 7 11 : Risiko

Rendah untuk jatuh
Nama :
Skor 12 : Risiko Tinggi
No Rekam Medik :
untuk jatuh
Umur :
Skor Minimal : 7
DPJP / PPDS :
Skor Maksimal : 23

PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PADA PASIEN ANAK :

Standar Risiko Rendah (Skor 7 11) :
1. Orientasi ruangan
2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3. Ada pengaman / pagar samping tempat tidur. Mempunyai luas tempat
tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh
lain tejepit
4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat
berjalan
5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan
6. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau.
Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut
7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko
8. Penerangan lampu harus cukup
9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.
Standar Risiko Tinggi (Skor 12) :
1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
2. Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
3. Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol pencegahan
pasien jatuh
4. Cek pasien minimal setiap satu jam
5. Temani pasien saat mobilisasi
6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh
pasien
7. Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakan dekat
nurse station
8. Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien
sementara perbandingan belum memadai
9. Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak
dibutuhkan keluar ruangan
10. Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi ditempat tidur
11. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang
membutuhkan ruang isolasi
12. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada
pasien yang ditunggu keluarga
13. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

9 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 SKALA MORSE, penilaian kejadian risiko jatuh pada pasien dewasa.
NO RISIKO SKALA SKOR
Riwayat jatuh, yang Tidak 0
1 baru atau dalam 3 bulan
Ya 25
terakhir
Diagnosis medis Tidak 0
2
Sekunder >1 Ya 15
Alat bantu jalan :
a. Bed Rest / dibantu 0
3 b. Penopang tongkat /
15
walker
c. Furnitur 30
Memakai terapi heparin Tidak 0
4
lock/IV Ya 25
Cara berjalan /
berpindah
a. Normal/bed rest/
5 0
mobilisasi
b. Lemah 15
c. Terganggu 30
Status mental
a. Orientasi sesuai
0
6 kemampuan diri
b. Lupa keterbatasan
15
diri

Tingkat Skor Tindakan

Risiko Morse
Risiko >51 Lakukan intervensi
Tinggi jatuh risiko tinggi
Risiko 25 - 50 Lakukan intervensi
Rendah jatuh staandar
Tidak 0 - 24 Perawatan yang baik
berisiko

CARA MELAKUKAN PENILAIAN :

1. Riwayat Jatuh :
Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika
ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan
menjelang dirawat
Skor 0 bila tidak pernah jatuh
Catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 2
2. Diagnosis Sekunder :
Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien
Skor 0 jika tidak
3. Bantuan Berjalan :
Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu / dibantu, menggunakan
kursi roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur
sama sekali
Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat atau walker
Skor 30 jika pasien berjalan mencengkram furniture untuk topangan

10 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 4. Menggunakan Infus :
Skor 20 jika pasien di infus
Skor 0 jika tidak
5. Gaya Berjalan / Transfer :
Skor 0 jika berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak,
lengan terayun bebas disamping tubuh, dan melangkah tanpa ragu
ragu
Skor 10 jika berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat
kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek
pendek dan mungkin diseret.
Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan
bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi
atau dengan melambung. Kepala tertunduk, melihat ke bawah. Karena
keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggam furniture, orang, atau
alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan
6. Status Mental :
Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalan normal.
Tanyakan pada pasien, Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi
sendiri atau perlu bantuan? jika jawaban pasien menilai dirinya
konsisten dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.

Intervensi Jatuh Standar :

1. Tinkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.
2. Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan
bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari
serta pagar tempat tidur.
3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam):
tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur.
4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jauh atau transfer.
5. Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail).
6. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.

Intervensi Jatuh Risiko Tinggi :

1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.
2. Intervensi jatuh standar.
3. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti
analisa cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik
seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru
untuk membantu mobilisasi.
4. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
5. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
6. Siapkan dijalan keluar dari tempat tidur : alat bantu jalan, komod.
7. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip, serta anjuran
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi
8. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien.
9. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau
toilet.

11 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Patient and Family Rights (PFR)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tahukah anda RSKG Ny.R.A. Habibie bertanggung jawab untuk melindungi dan
tentang mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No.44 Tahun 2009
bagaimana hak tentang Rumah Sakit yaitu :
pasien di rumah a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
sakit? yang berlaku dirumah sakit.
b. Pasien berhak mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasiyang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberkan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/ kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan dirumah sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku rumah sakit
terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah
sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melaluimedia cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan.
2. Bagaimana Persetujuan tindakan kedokteran(acuan : manual persetujuan tindakan
prosedur kedokteran dari konsil kedokteran indonesia)
pemberian
informed consent
kepada pasien &
keluarga?
12 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017
 Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien didapat melalui suatu
Siapa yang poses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh DPJP (Dokter
mmberikan Penanggung Jawab Pasien) dalam bahasa yang dipahami pasien.
informed
consent? Lihat SPO pemberian informed consent
Informed consent diperoleh sebelum operasi, tindakan anestesi, penggunaan
Apa saja yang darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang beresiko
diinformasikan tinggi.
saat informed Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau
consents? keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan tersebut dari DPJP
Informed consent memberikan informasi tentang : diagnosis kerja, diagnosis
banding, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, prosedur tindakan, tujuan,
komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.
3. Bagaimana Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas
pasien permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi
mendapatkan formulir permintaan pelayanan kerohanian, selanjutnya perawat akan
informasi menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.
pelayanan
kerohanian RS? Lihat SPO pelayanan kerohanian

4.
Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi
melindungi dengan tirai.
kebutuhan
privasi pasien? Lihat SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
5. Bagaimana RS Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas : pelecehan
melindungi seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik
pasien dari yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung pasien maupun petugas.
kekerasan fisik? Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan
fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang
berlaku.
Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu
visitor/pengunjung atau name tag karyawan.

Lihat SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

6. Bagaimana Lihat SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
prosedur
melindungi
barak milik
pasien?
7. Apa yang Rumah sakit mengormati hak pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
dilakukan RS Keputusan untuk tidak melakukan Resusitasi Jantung Paru(RJP) harus
jika pasien dicatat dalam rekam medis pasien dan di formulir do not resuscitate
menolak / (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam
menghentikan medis pasien.
tindakan? Alasan diputuskannya tindakan DNR dan keluarga yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir
DNR yang dilengkapi dengan tandatangan serta nama jelas keluarga.
Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam
aspek perawatan pasien.
13 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017
 Lihat SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

Patient and Family Education (PFE)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Siapa yang Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan
memberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Instalasi Promosi
edukasi kepada Kesehatan dan Pemasaran
pasien &
keluarga ?
2 Bagaimana Lihat SPO Pemberian informasi atau edukasi
prosedur
pemberian
informasi atau
edukasi kepada
pasien &
keluarga ?
3 Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami
Anda edukasi yang diberikan .
mengetahui
pencapaian Lihat SPO Pemberian informasi atau edukasi
keberhasilan
edukasi yang
diberikan ?
4 Apa bukti Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluaraga
edukasi telah Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang
diberikan ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi .
kepada pasien?

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Dapatkah anda Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) , Kejadian Nyaris Cedera
menejelaskan (KNC) , Kejadian Tidak Cedera (KTC) , KPC (Kondisi Potensial Cidera ) dan
jenis-jenis Kejadian Sentinel.
insiden?
KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
KNC adalah insiden nyaris cedera
KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien , tetapi tidak timbul
cedera
KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tetapi belum terjadi insiden
Kejadian Sentinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; baisanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah

Jenis Kejadian Sentinel:

o Kematian tidak terduga dan terkait dengan perjalanan alamiah atau
14 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017
 kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
o Salah lokasi,salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya.

2 Bagaimana Bila terjadi insiden segera melapor dan mengisi formulis sesuai insiden yang
prosedur terjadi, ada 2 macam formulir:
pelaporan - Formulir KTD/KNC/KTC dan Sentinel
insiden? - Formulir KPC

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

UNIT/ Atasan TIM
KKP
DEPT/ Langsung KP DIREKSI
PERSI
INST Unit RS
INSIDE Laporan
N Kejadian
(KTD/K (2x24 jam)
NC)

Atasan
Langsung

Grading

Tangani
segera

Biru Merah
Hijau Kunin
g

Investigasi
Sederhana

Lapora
Rekomendasi n
kejadi
an
hasil
investi
gasi

Analisa
Regradi
ng

RCL

Feed
Back
pembela
ke jaran Laporan Lapor
Unit rekomen an
dasi

15 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
Access to Care and Contonuity of Care (ACC)

N PERTANYA
JAWABAN
O. AN
1 Bagaimana Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat
prosedur dilayani oleh RS.
skrining di Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
IGD? pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klik atau diagnostik imajing
sebelummya.

Lihat SPO Skrining Pasien

2. Bagaimana Lihat SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
prosedur
penerimaan Lihat SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
pasien rawat
inap dan
rawat jalan?
3. Bagaimana Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan
prosedur pasien sesuai dengan kegawatannya.
triase?
4. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di dalam rumah sakit?

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIE PETUGAS
KRITERIA PASIEN
N PENDAMPING
DERA Perawat pelaksana dan atau Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan
JAT 0 Tenaga Pekarya yang ruang rawat biasa dengan Hemodinamik stabil
terlatih BLS atau PPGD
DERA Perawat pelaksana atau Pasien dengan resiko perburukan kondisi, atau pasien
JAT 1 dokter yang menjalani perawatan di HCU yang sudah
memungkinkan untuk perawatan di ruang perawatan
biasa dengan sarana ruang perawatan
DERA Perawatan lanjutan atau Pasien membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat,
JAT 2 dokter dengan kompetensi termasuk penanganan kegagalan atau system organ
penanganan pasien kritis/ atau perawatan pasca operasi besar
Advance Life Support
DERA Dokter anestesi dan perawat Pasien yang membutuhkan bantuan pernafsan lanjut
JAT 3 penyelia dengan (advance Respiration support) atau bantuan pernafasan
kemampuan Advance Life dasar (basic respiratory support) dengan dukungan /
Support bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk
pasien-pasien yang membutuhkan penanganan
kegagalan multi organ

16 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 TRANSER ANTAR RUMAH SAKIT

PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN UTAMA

PASIEN
PENDAMPING YANG DIBUTUHKAN DAN JENIS KENDARAAN
DERAJA Petugas Ambulan bantuan hidup dasar kendaraan High Dependency
T0 (BHD) Service (HDS)/ Ambulan
DERAJA Petugas Ambulan bantuan hidup dasar, Kendaraan HDS/ ambulan,
T1 dan perawat pemberian oksigen, oksigen, suction, tiang infus
Pemberian obat-obatan, portabel, Infus pump dengan
Keterampilan perawatan baterai, oksimetri
trakeostomi dan suction
(PPGD basic 2 atau
Emergency Nurshing
Basic 2/ Intermediate
Level)
DERAJA Dokter, Perawat Semua keterampilan di Ambulan, semua peralatan di atas,
T2 dan petugas atas, ditambah: ditambah: monitor EKG dan
ambulans Penggunaan Alat tekanan darah dan defibrillator
pernapasan, bantuan bila diperlukan
hidup lanjut, penggunaan
kantong pernapasan
(bag-valve mask),
penggunaan defibillator,
penggunaan monitor
intensif
DERAJA Dokter, Perawat Dokter: Albulan lengkap/ AGD Gawat
T3 dan petugas Keterampilan bantuan Darurat, monitor EKG portabel
ambulan hidup dasar dan lanjut yang lengkap, ventilator dan
(GELS/ACLS/ATLS) peralatan transfer yang memenuhi
Harus mengikuti standar minimal.
pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit
berat/ kritis
Perawat:
Keterampilan bantua
hidup dasar dan lanjut
(PPGD Basic 2/
Emergency Nurshing
Intermediate Level)
Harus mengikuti
pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit
berat/ kritis
5. Bagaimana prosedur Dalam 48 jam setelah pasien masuk, perawat akan membuat discharge
pemulangan pasien? planning pasien yang mencakup beberapa topik dan kriteria tentang
bagaimana pasien akan dirawat setelah pulang. Hal ini didokumentasikan
di formulir pengkajian awal keperawatan rawat inap.

17 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 ASESMEN PASIEN (AP)
Assesment of Patients (AOP)
N PERTANY
JAWABAN
O AAN
1 Bagaimana Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal
prosedur Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menetalaksana pasien dewasa yang
pengkajian mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.
gizi pasien
dirumah
sakit?
2 Bagaimana Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia
prosedur < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk
pengkajian usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa.
nyeri
dirumah
sakit?

PELAYANAN PASIEN (PP)

Care of Patients (COP)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi resiko
penyimanan, kontaminasi dan pembusukan.
penyajian dan
pendistribusian Makanan didistribusikan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan
makanan kepada
pasien? SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan
2 Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
penanganan pasien- kehidupan.
pasien dalam tahap
terminal? SPO Pelayanan Pasien Terminal
3 Apa sajakah Formulir reaksi transfusi yang harus diisi ada/tidak terjadi reaksi
kelengkapan labu transfusi
darah pada saat Formulir permintaan darah HARUS isi lengkap.
diterima? Setelah diisi dikembalikan ke bank darah
4 Bagaimana cara PRC, WRC, FFP yang sudah cair disimpan pada suhu 2-6 derajat
menyimpan darah? celius
Trombosit Konsentrat disimpan pada suhu 22-24 derajat celsius
(suhu ruangan)
5 Apakah boleh labu TIDAK BOLEH, karena dapat menyebabkan lisis. Darah akan hangat
darah dikepit di dengan sendirinya
ketiak?
6 Apakah yang harus Bawa labu darah sisa formulir reaksi transfusi ke bank darah
dilakukan bila terjadi
reaksi transfusi

18 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
Medication Management and Use (MMU)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa saja daftra Daftar obat-obatan LASA ( Look a like Sound a like) / NORUM (Nama
obat-obatan yang Obat Rupa Ucapan Mirip). Lihat SPO pengelolaan obat obatan
termasuk dalam
LASA/ NORUM? Contoh obat look alike adalah obat-obatan dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amplodin 10 mg).
Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin
(terdengan mirip)
2 Bagaimana Obat-obatan high alert (kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium
kebijakan klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruangan rawat intensif (ICU, NICU,
penyimpanan HCU) Obat high alert tersebut diberi stiker high alert berwarna merah dan
elektrolit pekat di khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang
RS? bertuliskan elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!.
3 Bagaimana Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/ lemari emergensi terkunci,
prosedur diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis
pengelolaan obat dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang
emergensi RS? ditempel/digantung/ ditrolit kit/ lemari emergensi. Perbekalan farmasi
dan penguncian troli tersebut dikontrol per hari oleh petugas ruang
perawatan
Troli akan diperiksa 1 bulan sekali oleh petugas monitoring dan
evaluasi instalasi farmasi untuk dilihat kesesuaian perbekalan farmasi
dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.
4 Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error
pelaporan insiden harus melaporkan kejadian tersebut ke kepala unit kerja.
apabila terjadi
medical error? SPO Pelaporan Insiden
5 Bagaimanakah Resep harus memenuhi kelengkapan:
kebijakan RS Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
tentang mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan berat badan pasien
persyaratan resep (untuk pasien anak)
yang lengkap? Nama dokter, tanggal penuliosan resep dan ruangan pelayanan
Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
resep manual
Menuliskan tanda R/pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama
dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh:
500 mg, 1 gram)
Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obatdan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat: mikrogram, miligram, gram)
dan untuk cairan: tetes, mililiter, liter.
Pencampuran beberapa obt dalam satu sediaan tidak dianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman
dan efektif
Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai
jika perlu atau prn atau pro re nata, harus dituliskan dosis maksimal
dalam sehari
Resep hanya boleh ditulis oleh dokter, dan DILARANG dilakukan
PENULISAN/ PENYALINAN (transcribling) ke resep pleh petugas
apotik atau siapapun

19 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
Management of Communication and Information (MCI)

N
PERTANYAAN JAWABAN
O
1 Tahukah anda singkatan RS telah mensosialisasikan standar singkatan dan simbol yang boleh
dan simbol yang berlaku digunakan dalam pelayanan
di rumah sakit?
2 Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan
melindungi berkas rekam kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi
medis pasien dari kesehatan (DPJP, residen dan perawat) yang memberikan layanan
kehilangan/kerusakan/ kepada pasien tersebut
penyalahgunaan?

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

Staff Qualification and Education (SQE)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Dapatkah anda Uraian jabatan menjelaskan mengenai siapa, apa yang harus
menjelaskan dikerjakan, mengapa dikerjakan, dimana dikerjakan dan secara ringkas
uraian jabatan bagaimana mengerjakannya seusai dengan jabatan
anda? Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian SDM, unti kerja tempat
bertugas dan salinannya harus dimiliki oleh yang bersangkutan
Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis, Perawat, Bidan mengerti
dan dapat menerangkan kewenangan klilkik sesuai dengan semester
yang sedang ditempuh
Peserta Program Studi Profesi Dokter dan Program Pendidikan lain yang
berada dibawah supervisi, mengerti batasan tugas dan tanggung jawab
yang harus dilakukan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Prevention and Control of Infections (PCL)
N PERTANYA
JAWABAN
O AN
1 Apakah RS Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) telah menetapkan
menerapkan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius sesuai dengan SPO penempatan
pemisahan pasien berdasarkan cara penularan (airbone, droplet, dan kontak)
pasien
infeksius dan
noninfeksius?
2 Apakah Limbah medis infeksius, contohnya bekas balutan, sarung tangan bekas,
contoh dari botol bekas obat, potongan tubuh, sediaan darah, specimen tubuh dll.
limbah medis Limbah medis dibuang ke tempat sampah medis yang dilapisi KANTONG
infeksius, PLASTIK KUNING,
limbah medis Limbah medis tajam, contoh jarum suntik bekas, jarum infus, pisau
tajam, limbah bedah, dll. Limbah tersebut dibuangke CONTEINER KHUSUS yang tiak
non medis dapat tembus (puncture proof) dan tidak dapat digunakan ulang.
dan limbah Limbah non medis, seperti kertas, sisa makanan, daun daunan, dll dibuang
20 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017
 radiasi dan ketempat sampah dengan KANTONG PLASTIK WARNA HITAM
bagaimana Limbah radiasi, dibuang ketempat sampah dengan warna KANTONG
cara PLASTIK MERAH.
pemeliharaan
nya?
3 Apakah yang Komponen kewaspadaan standar meliputi:
termasuk
dalam - Cuci tangan
komponen - APD (sarung tangan, masker, pelindung mata & wajah, gaun/apron)
kewaspadaan - Peralatan perawatan pasien
standar? - Pegendalian lingkungan
- Penanganan Linen
- Penanganan Limbah
- Kesehatan karyawan
- Penempatan pasien
- Penyuntikan aman
- Etika batuk
- Prosedur lumbal punksi

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Facility Management and Safety (FMS)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana Bila terjadi situasi darurat (kebakaran, gempa bumi, acaman bom, dll) maka
prosedur yang harus dilakukan:
evakuasi di 1. Hentikan semua pekerjaan
rumah sakit? 2. Tetap tenang jangan panik
3. Lepaskan Sepatu hak tinggi
4. Berjalanlah biasa dengan cepat, jangan lari, ikuti jalur
evakuasi menuju pintu keluar
5. Bila berada dilantai atas gunakan tangga darurat dan
bantu untuk evakuasi pasien, jangan menggunakan lift
6. Beritahu petugas lain/ tamu yang kebetulan berada di ruang/ lantai
tersebut untuk evakuasi bersama yang lain
7. Bila terjebak kepulan asap kebakaran, maka tetap menuju tangga darurat
dengan mengambil nafas pendek-pendek, upayakan merayap atau
merangkak untuk mneghindari asap, jangan berbalik arah karena akan
bertabrakan dengan orang-orang dibelakang anda
8. Bila terpaksa harus menerobos kepulan asap maka tahanlah napas anda
dan cepat menuju pintu darurat
9. Jangan kembali ke ruangan sebelum ada instruksi bahwa situasi telah
aman dari petugas keamanan
10. Setelah keadaan terkendali, Ketua Tim Kebakaran RSHS bersama
Kepala Instalasi KL-K3RS bertanggungjawab melakukan koordinasi
investigasi bersama kepala unit kerja terkait maksimal 2x24 jam untuk
dilaporkan kepada direktur
11. Sesuai dengan SK Direktur RSHS No: HK.02.05/E01/571/IV/2012
tentang Penetapan No telepon dan Tempat Berkumpul Darurat di RSHS:
a. Nomor telepon situasi darurat adalah pesawat 3210
b. Tempat berkumpul darurat (emergency assembly point) adalah:
1. Lapangan Upacara RSHS
2. Area parkir Instalasi Rawat Jalan
3. Halaman Gedung Kemuning Jalan Rumah Sakit

21 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 4. Area parkir Instalasi Gawat Darurat
5. Area halaman depan Gedung Utama RSHS, Jalan Pasteur
2 Kode darurat

3 Bagaimana
prosedur
penggunaan
Alat Pemadam
Api Ringan
(APAR)?

4 Bagaimana
prosedur [PELAPORAN INSIDEN DAN KECELAKAAN KERJA PADA
pelaporan KARYAWAN DI RS]
insiden dan
kecelakaan kerja
pada karyawan
di RS?

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)

N PERTANYA JAWABAN
O AN
1 Apa yang Rumah sakit melkasanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal
anda ketahui Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan
tentang meningkatkan kesehatan ibu. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk
PONEK RS? menjalankan program PONEK RS
2 Apa yang Rumah sakit melakukan penanggulangan HIV/AIDS sesuai standar pelayanan bagi
anda ketahui rujukan ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS) melalui terlaksananya pelayanan VCT
tentang (Voluntary Counseling and Testing), ART (Antiretroviral Therapy), PMTCT
penanggulang (Prevention Mother to Child Transmision), Infekai Oportunistik (IO), ODHA
an HIV/AIDS dengan faktor risiko IDU (Injecting Drug User) serta pelayanan penunjang sesuai

22 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 di RS? kebijakan. Rumah sakit membentuk Tim/Paniitia HIV/AIDS
3 Apa yang Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB (Tuberculosis) sesuai dengan
anda ketahui pedoman strategi DOTS (Direct Observe Therapy Shortcourse). Rumah sakit
tentang TB- membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS.
DOTS RS?

Lampiran

DAFTRA OBAT HIGH ALERT

NAMA OBAT
NAMA OBAT LAIN NAMA OBAT LAIN
NO NAMA OBAT LAIN YANG
YANG MIRIP YANG MIRIP
MIRIP
1 ACTAPIN TAB 5 MG ACTAPIN TAB 10 MG
2 ACTOPLATIN INJ 150 ACTOPLATIN INJ 450
MG MG
3 ADRICIN INJ 10 MG ADRICIN INJ 50 MG
4 ALLOPURINOL TAB ALLOPURINOL TAB
100 MG 300 MG
5 AMDIXAL TAB 5 MG AMDIXAL TAB 10 MG
6 AMINOPLASMAL 5% AMINOPLASMAL 10%
INF INF
7 AMLODIPIN TAB 5 AMLODIPIN TAB 10
MG MG
8 AMLOGRIX TAB 5 MG AMLOGRIX TAB 10
MG
9 ANTIPRESTIN KAPS ANTIPRESIN KAPS 20
10 MG MG
10 BETA-ONE TAB 2,5 BETA-ONE TAB 5 MG
MG
11 BREXEL INJ 20 MG BREXEL INJ 80 MG
12 CAMPTO INJ 40 MG CAMPTO INJ 100 MG
13 CAPTOPRIL TAB 12,5 CAPTOPRIL TAB 25 CAPTOPRIL TAB 50
MG MG MG
14 CARBOPLATIN INJ 50 CARBOPLATIN INJ CARBOPLATIN INJ
MG EBEWE 150 MG EBEWE 450 MG EBEWE
15 CARDACE TAB 2,5 CARDACE TAB 5 MG
MG
16 CEALB 20% 50 ML CEALB 20% 100 ML
17 CLINDAMYCIN KAPS CLINDAMYCIN KAPS
150MG 300 MG
18 CONCOR TAB 2,5 MG CONCOR TAB 5 MG
19 CYCLOVID INJ 200 CYCLOVID INJ 500MG CYCLOVID INJ 1 G
MG
20 DEPAKOTE ER TAB DEPAKOTE ER TAB
250 MG 500 MG
21 DEXACAP TAB 12,5 DEXACAP TAB 25MG DEXACAP TAB 50
MG MG
22 DIVASK TAB 5 MG DIVASK TAB 10 MG
23 DOXORUBICIN INJ 10 DOXORUBICIN INJ 50
MG MG
24 DULCOLAX PED DULCOLAX ADULT
23 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017
 SUPP SUPP
25 EBETAXEL INJ 30 MG EBETAXEL INJ 100 EBETAXEL INJ 300
MG MG
26 ECLID KAPS 50 MG ECLID KAPS 100MG
27 ELOXATIN INJ 50 MG ELOXATIN INJ 100
MG
28 ENDOXAN INJ 200 MG ENDOXAN INJ 500MG ENDOXAN INJ 1G
29 EPIRUBICIN INJ 10 EPIRUBICIN 50 MG
MG
30 EPREX INJ 2000 EPOTREX INJ 2000
31 GABEXAL KAPS 100 GABEZAL KAPS 300
MG MG
32 GEMTAVIS INJ 200 GEMTAVIS UNJ 1 G
MG
33 GEMZAR INJ 200 MG GEMZAR INJ 1 G
34 HALOPERIDOL TAB HALOPERIDOL TAB HALOPERIDOL
0,5 MG 1,5 MG TAB 5 MG
35 HARNAL D TAB 0,2 HARNAL OCAS TAB
MG 0,4 MG
36 HERBESSER CD KAPS HERBESSER CD KAPS
100 MG 200 MG
37 HEXAVASK TAB 5 HEXAVAKS TAB 10
MG MG
38 HYTRIN TAB 1 MG HYTRIN TAB 2 MG
39 HYTROZ TAB 1 MG HYTROZ TAB 2 MG
40 IBUPROFEN TAB 50 IBUPROFEN TAB
MG 400MG
41 INTERPRIL TAB 5 MG INTERPRIL TAB 10
MG
42 IRBEDOX TAB 150 IRBEDOX TAB 300 MG
MG
43 IRTAN TAB 150 MG IRTAN TAB 300 MG
44 KALMETHASON INJ 4 KALMETHASON 5 MG
MG
45 KALTROFEN TAB 50 KALTROFEN TAB 100
MG MG
46 KALXETIN KAPS 10 KALXETIN KAPS 20
MG MG
47 KOATE INJ 320 KOATE INJ 380 KOATE INJ 530
48 MABTHERA INJ 100 MABTHERA INJ 500
MG MG
49 MAINTATE TAB 2,5 MAINTATE TAB 5 MG
MG
50 MAROFEN INJ 0,5 G MEROFEN INJ 1 G
51 METFORMIN TAB 500 METHYLPRED TAB
MG 850 MG
52 METHYLPRED TAB 4 METHYLPREN TAB 8 METHYLPRED TAB
MG MG 16 MG
53 MEXPHAM TAB 7,5 MEXPHAM TAB 15
MG MG
54 MGSO4 INJ 20% MGSO4 INJ 40%
55 NA DIKLOFENAK NA DIKLOFENAK

24 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 TAB 25 MG TAB 50 MG
56 NOPERTEN TAB 5 MG NOPERTEN TAB 10
MG
57 OBH 100 ML OBH 200 ML
58 OLANDOZ TAB 5 MG OLANDOZ TAB 10 MG
59 OXALIPLATIN 50 MG OXALIPLATIN INJ 100
MG
60 PAXUS INJ 30 MG PAXUS INJ 100 MG
61 PLASBUMIN 20% 50 PLASMUBIM 20% 100
ML ML
62 REMIXAL TAB 5 MG REMIXAL TAB 10 MG
63 RENADINAC TAB 25 RENADINAC TAB 50
MG MG
64 RIFAMPICIN KAPS RIFAMPICIN KAPS RIFAPICIN KAPS
300 MG 450 MG 600 MG
65 SALBUTAMOL TAB 2 SALBUTAMOL 4 MG
MG
66 SANDIMMUN TAB 25 SADIMMUN TAB 100
MG MG
67 SIRFOL TAB 0,125 MG SIRFOL TAB 0,25 MG
68 SINDAXEL INJ 30 MG SINDAXEL INJ 100 MG
69 SOLOSA TAB 1 MG SOLOSA TAB 2 MG SOLOSA TAB 3 MG SOLOSA TAB 4
MG
70 SPIROLA TAB 25 MG SPIROLA TAB 100 MG
71 SPINOROLACTION SPIRONOLACTION
TAB 25 MG TAB 100 MG
72 SYMBICORT INH 80 SYMBICORT 100
73 TAMOFEN TAB 20 MG TAMOXIFEN TAB 20
MG
74 TANAPRES TAB 5 MG TANAPRES TAB 10
MG
75 TAPROS INJ 3,75 MG TAPROS INJ 3 M
76 TAXOTERE INJ 20 MG TAXOTERE INJ 80 MG
77 TENAPRIL TAB 2,5 TENAPRIL TAB 5 MG
MG
78 TENSIPHAR TAB 5 TENSIPHAR TAB 10
MG MG
79 VALSARTRAN TAB 80 VALSARTRAN TAB
MG 160 MG
80 VINCRISTIN INJ 1 MG VINCRISTIN INJ 2 MG

25 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 FORMAT LAPORAN INSIDEN KE KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSKG Ny.R.A. Habibie
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2X24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC,KTC DAN KEJADIAN SENTINEL

1. DATA PASIEN
Nama :...........................................................................................................
No MR :..............................Ruangan :.............................................................
Umur* : 0-1 bulan >1 bulan-1 tahun
>1 tahun- 5 tahun >5 tahun-15 tahun
>15 tahun-30 tahun >30 tahun-65 tahun
>65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien:
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan
JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Daerah
Tangga Masuk RS :.......................................................Jam.......................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :................................................Jam.............................................
2. Insiden :............................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
4. Jenis Insiden*;
Kejadian Nyaris Cidera/KNC (Neer miss)
Kejadian Tidak Cidera/KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)/ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter/ Perawat/ Petugas Lainnya

26 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 Pasien
Keluarga/ Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain..................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada*:
Pasien
Lain-lain....................................................(sebutkan)

Mis: karyawan/ pengunjung/ pendamping/ keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden Menyangkut Pasien:
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain...........................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian................................................................(sebutkan)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gineklogi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian............................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab.....................................................(sebutkan)

27 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
Kematian
Cedera Irreversibel/ Cedera Berat
Cedera Reversibel/ Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan dilalukan segera setelah kejadia, dan hasilnya:
............................................................................................................
............................................................................................................

13. Tindakan Dilakukan Oleh*:

Tim : terdiri dari: ..........................................................
Dokter
Perawat
Petugas Lainnya...........................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan Langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
Untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..................................................................................................
..................................................................................................

Pembuat :.......................... Penerima :..........................

Laporan Laporan
Paraf :.......................... Paraf :..........................
Tgl Terima :.......................... Tgl Lapor :..........................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor):

Biru Hijau Kuning Merah

NB.*=pilih satu jawaban

28 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

 FORMAT LAPORAN INSIDEN KE KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSKG Ny.R.A. Habibie
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2X24 JAM

Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ................................................. Jam...........................
2. KPC:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter/ Perawat/ Petugas Lainnya
Pasien
Keluarga/ Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain..................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC
................................................................................(sebutkan)
5. Unit/ Departemen terkait KPC
..................................................................................(sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh*:
Tim: terdiri dari: .............................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya...............................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

29 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan Langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
Untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Pembuat :.......................... Penerima :..........................

Laporan Laporan
Paraf :.......................... Paraf :..........................
Tgl Terima :.......................... Tgl Lapor :..........................

30 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017