PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ............................
Jl. ......................... No........... Kec. ............... Kab. Garut Kode Pos ............
Tlp. ( 0262 ................ E-mail : .......................................

IDENTIFIKASI INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
UPT PUSKESMAS ........................................
1. .......................
2. .......................
3. .......................
4. .......................
5. .......................
6. .......................
PROFIL INDIKATOR
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Judul :
Dasar Pemikiran :
Dimensi Mutu :
Tujuan :
D.O :
Tipe Indikator :
Satuan Pengukuran :
Numerator :
Denumerator :
Kriteria :
Formula :
Desain Pengumpulan :
Data
Sumber Data :
Besar Sample :
Frekwensi :
Pengumpulan Data
Periode Waktu :
Pengumpulan Data
Penyajian Data :
Instrumen :
Pengambilan Data
Penanggung Jawab :
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ............................
Jl. ......................... No........... Kec. ............... Kab. Garut Kode Pos ............
Tlp. ( 0262 ................ E-mail : .......................................

IDENTIFIKASI INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

Upaya kesehatan Masyarakat (UKM)
UPT PUSKESMAS ........................................
1. .......................
2. .......................
3. .......................
4. .......................
5. .......................
6. .......................
PROFIL INDIKATOR
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
Upaya kesehatan Masyarakat (UKM)
Judul :
Dasar Pemikiran :
Dimensi Mutu :
Tujuan :
D.O :
Tipe Indikator :
Satuan Pengukuran :
Numerator :
Denumerator :
Kriteria :
Formula :
Desain Pengumpulan :
Data
Sumber Data :
Besar Sample :
Frekwensi :
Pengumpulan Data
Periode Waktu :
Pengumpulan Data
Penyajian Data :
Instrumen :
Pengambilan Data
Penanggung Jawab :

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ............................
Jl. ......................... No........... Kec. ............... Kab. Garut Kode Pos ............
Tlp. ( 0262 ................ E-mail : .......................................

IDENTIFIKASI INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
UPT PUSKESMAS MEKARWANGI
1. Angka kelengkapan rekam medis
2. .......................
3. .......................
4. .......................
5. .......................
PROFIL INDIKATOR
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Judul : Angka kelengkapan rekam medis
Dasar Pemikiran : Angka kelengkapan rekam medis mencerminkan pelayanan
kesehatan perorangan terhadap pasien terjadi secara paripurna.
Rekam medis merupakan alat bukti pelayanan Kesehatan
terhadap pasien
Dimensi Mutu : Continuity of care, patient safety
Tujuan : Untuk mencegah tertukarnya rekam medis & menunjang
keputusan dalam menentukan diagnosa dan tindakan kepada
pasien
D.O : Kelengkapan & ketepatan rekam medis adalah kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis dengan mengisi 9 item dalam rekam
medis dalam pelaksanaan pelayanan secara keseluruhan agar
meghasilkan pemeriksaan yang tepat dan akurat
Tipe Indikator : Proses dan outcome
Satuan Pengukuran : Persen %
Numerator : Jumlah rekam medis yang disampling yang terisi dengan lengkap
pada periode satu bulan
Denumerator : Jumlah seluruh rekam medis pasien yang dilayani didalam kurun
waktu (bulan) yang sama
Kriteria : Jumlah pasien yang mendapat pelayanan di UPT Puskesmas
 Mekarwangi
Formula : Jumlah rekam medis yang lengkap & tepat pengisiannya (terdapat
9 item terisi) : Jumlah seluruh rekam medis pasien yang
mendapat pealayanan diunit pendaftaran dan rekam medis dalam
bulan yang sama x 100%= %
Desain Pengumpulan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu dengan
Data mengisi cheklis pemantauan kelengkapan dan ketepatan rekam
medis
Sumber Data : Dokumen rekam medis
Besar Sample :
Frekwensi : Harian
Pengumpulan Data
Periode Waktu : Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data : triwulan
Instrumen : Rekam medis
Pengambilan Data
Penanggung Jawab : Penanggung jawab pengumpul data mutu unit pendaftaran dan
rekam medis

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ............................
Jl. ......................... No........... Kec. ............... Kab. Garut Kode Pos ............
Tlp. ( 0262 ................ E-mail : .......................................

IDENTIFIKASI INDIKATOR MUTU PRIORITAS PELAYANAN

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
UPT PUSKESMAS ........................................
1. Kelengkapan pengisian identitas pasien
2. .......................
3. .......................
4. .......................
5. .......................
6. .......................
PROFIL INDIKATOR

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PELAYANAN

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Judul : Kelengkapan pengisian identitas pasien
Dasar Pemikiran : Keselamatan pasien
Dimensi Mutu : Continuity of care, patient safety
Tujuan : Terlaksananya proses identifikasi pasien secara paripurna
D.O : Identifikasi pasien secara benar adalah pengecekan identitas
pasien minimal dengan menggunakan Kartu identitas
Tipe Indikator : Proses dan outcome
Satuan Pengukuran :
Numerator : Jumlah identitas pasien yang tertulis dengan lengkap pada rekam
medis
Denumerator : Jumlah seluruh pasien yang dilayani didalam kurun waktu (bulan)
yang sama
Kriteria : Jumlah pasien yang mendapat pelayanan di UPT Puskesmas
Mekarwangi
Formula : Jumlah identitas pasien tidak lengkap dibagi jumlah seluruh
kunjungan pasien dikali 100%
Desain Pengumpulan : concurrent
Data
Sumber Data : Rekam medis
Besar Sample :
Frekwensi : harian
Pengumpulan Data
Periode Waktu : bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data : triwulanan
Instrumen : Formulir observasi KIP
Pengambilan Data
Penanggung Jawab : Petugas Rekam medis

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ............................
Jl. ......................... No........... Kec. ............... Kab. Garut Kode Pos ............
Tlp. ( 0262 ................ E-mail : .......................................

IDENTIFIKASI INDIKATOR MUTU PRIORITAS PELAYANAN

Pengendalian Dan Pencegahan Infeksi (PPI)
UPT PUSKESMAS ........................................
1. .......................
2. .......................
3. .......................
4. .......................
 5. .......................
6. .......................
PROFIL INDIKATOR
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PELAYANAN
Pengendalian Dan Pencegahan Infeksi (PPI)
Judul :
Dasar Pemikiran :
Dimensi Mutu :
Tujuan :
D.O :
Tipe Indikator :
Satuan Pengukuran :
Numerator :
Denumerator :
Kriteria :
Formula :
Desain Pengumpulan :
Data
Sumber Data :
Besar Sample :
Frekwensi :
Pengumpulan Data
Periode Waktu :
Pengumpulan Data
Penyajian Data :
Instrumen :
Pengambilan Data
Penanggung Jawab :