TUGAS MAKALAH

KURANGNYA PEMAHAMAN PERAWAT DALAM PENGISIAN KODE

DIAGNOSA MEDIS PADA BILLING SYSTEM
DI IRNA TULIP
RSUD KABUPATEN SIDOARJO

Disusun oleh:
Nama : Sri Minarni Wahyunita

NIK : 110693.1016.2

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : Rawat Inap Tulip

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

TAHUN 2018
 TUGAS MAKALAH
KURANGNYA PEMAHAMAN PERAWAT DALAM PENGISIAN KODE
DIAGNOSA MEDIS PADA BILLING SYSTEM DI IRNA TULIP
RSUD KABUPATEN SIDOARJO

Diajukan sebagai salah satu syarat guna mengikuti

Tes Pengangkatan Pegawai BLUD Non PNS Kontrak menjadi
Pegawai BLUD Non PNS Tetap
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tahun 2018

Diketahui oleh :

Kepala Perawat Rawat Inap Tulip Penyusun

Anik Churrotul Faticha, Amd.Kep Sri Minarni Wahyunita

NIP. 19800130 200801 2 017 NIK. 110693.1016.2

Mengetahui,
Kasi. Pelayanan Keperawatan Rawat Inap

Eka Kurnia JR, S.ST, S.Kep. Ners

NIP. 19670116 199203 2 012
KATA PENGANTAR

ii
 Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah sesuai tupoksi
perawat pelaksana dengan judul “kurangnya pemahaman perawat dalam pegisian kode
diagnosa pada billing system di IRNA Tulip”
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas ujian pegawai kontrak BLUD Non
PNS menjadi pegawai tetap BLUD Non PNS.
Dengan terselesaikannya makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak
baik langsung maupun tidak langsung .Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan
terima kasih kepada:
1. dr. Atok Irawan, Sp.P selaku Direktur RSUD Kabupaten Sidoarjo
2. Ibu Eka Kurnia JR, S.ST, S.Kep.Ners selaku Kasi. Pelayanan Keperawatan Rawat
Inap.
3. dr. Candra Dwi Kusuma, Sp.U selaku Ka. Instalasi rawat inap Tulip
4. Ibu Anik Churrotul Faticha, S.Kep.Ners selaku Kepala ruangan rawat inap Tulip
5. Teman-teman rawat inap Tulip
Penulis menyadari banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini, sehingga
kritik dan saran dari semua pihak sangat penulis harapkan demi kesempurnaan makalah
ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Sidoarjo, Oktober 2018

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Sampul.....................................................................................................i

iii
Halaman lembar Pengesahan...............................................................................ii
Halaman Kata Pengantar....................................................................................iii
Daftar Isi................................................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 latar belakang.....................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................2
1.3 Tujuan.................................................................................3
1.3.1 Tujuan Umum..............................................................3
1.3.2 Tujuan Khusus.............................................................3
1.4Manfaat...............................................................................3

BAB 2 GAMBARAN UMUM

2.1 Struktur Organisasi dan Tata Kelola................................4
2.2 Tupoksi.............................................................................6
2.3 Standart Akreditasi yang Terkait......................................7

BAB 3 PEMBAHASAN
3.1 Identifikasi Masalah...........................................................9
3.2 Pembahasan........................................................................9
3.3 Pemecahan Masalah.........................................................10

BAB 4 PENUTUP
4.1Kesimpulan.......................................................................11
4.2Saran.................................................................................12

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LatarBelakang
Pelayanan kesehatan yang berkembang di Indonesia sangat beragam
macamnya, di antaranya ada rumah sakit, puskesmas, dokter praktek swasta, balai
pengobatan, klinik 24 jam, dan banyak lainnya. Menurut WHO (2002) rumah sakit
adalah suatu bagian menyeluruh dari organisasi sosial dan medis yang berfungsi
memberikan pelayanan kesehatan yang lengkap kepada masyarakat, rumah sakit
juga merupakan pusat latihan tenaga kesehatan, serta untuk penelitian biososial.
Sesuai dengan visi RSUD Kabupaten Sidoarjo menjadi rumah sakit yang
terakreditasi internasional dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian. Fungsi
utama rumah sakit dalam memberikan pelayanan kesehatan adalah sesuai dengan
standart pelayanan kesehatan. Pelayanan tersebut harus disertai dengan adanya
sarana dan prasarana penunjang yang memadai diantaranya penyelenggaraan
sistem rekam medis.
Rekam medis merupakan berkas yang berisikan informasi tentang
identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat (Depkes, 2006). Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga
kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan
atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam
medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang
berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis
untuk pengembangan pelayanan kesehatan (Hatta, 2010).
Diantara satu subsistem pada kegiatan penyelenggaraan rekam medis
adalah penentuan kode (pengkodean) penyakit. Penentuan kode penyakit harus
dibuat secara benar dan tepat agar dapat bernilai guna sebagai bahan dasar
perencanaan untuk evaluasi pelayanan. Dalam pelaksanaannya pengetahuan medis

1
 2

di perlukan untuk mengetahui penyakit yang kemudian di tetapkan kode

penyakitnya. Koding berdasarkan ICD-10 (International Classification Disease)
yaitu proses pemberian kode dengan menggunakan huruf dan angka yang
mewakili komponen data yang bertujuan untuk memastikan ketepatan kode
terpilih mewakili sebutan diagnosis yang ditegakkan dokter (Depkes,2006).
Berdasarkan tupoksi saya sebagai perawat pelaksana yang salah satunya
melakukan entry data riil time, mendokumentasikan asuhan keperawatan, dan
mengisi kode diagnosa medis, seringkali mengalami kesulitan saat mengisi kode
diagnosa medis awal pada entry data pertama pasien masuk, apalagi saat print out
rincian proses pemulangan pasien rawat inap diluar jam kerja efektif (07.00-14.00)
maupun pada hari libur efektif. Hal ini disebabkan beberapa faktor diantaranya
perawat masih ragu mengisi kode diagnosa medis yang tepat dan akurat. Salah
satu penentu keakuratan kode diagnosis utama penyakit, adalah spesifitas
diagnosis utama, masing-masing pernyataan diagnostik harus bersifat informatif
atau mudah dipahami agar dapat menggolongkan kondisi-kondisi yang ada
kedalam kategori ICD yang paling spesifik. Penulisan diagnosis yang detail dan
spesifik, akan memudahkan penentuan rincian kode.
Oleh karena itu mengingat pentingnya spesifikasi penulisan diagnosa
utama terhadap keakuratan kode diagnosa utama yang dihasilkan dan dapat
mempermudah perawat dalam mengurangi keraguan dalam mengisi kode diagnosa
medis awal maupun saat proses pemulangan pasien rawat inap, sesuai tupoksi
perawat pelaksana yang ada. Maka perlu adanya sosialisasi dan persamaan
persepsi penulisan diagnosa, maupun pengisian rekam medis yang lengkap dan
akurat kepada setiap petugas, baik dokter, perawat, petugas rekam medis, petugas
coding, administrasi, serta elemen-elemen lain yang terkait.
 3

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mengidentifikasi permasalahan kurangnya pemahaman perawat
dalam pengisian kode diagnosa medis pada billing system di RSUD
Kabupaten Sidoarjo.

1.2.2 Tujuan khusus

1. Mempelajari konsep pengisian dan kelengkapan rekam medis yang
benar dan tepat.
2. Mengetahui penyebab ketidaktepatan perawat dalam mengisi kode
diagnosa medis sesuai kode diagnosa ICD-10 (International Statistical
Classification of Disease) pada billing system.
3. Memberi saran dan solusi pemecahan masalah dalam ketepatan
perawat dalam pengisian kode diagnosa medis pada billing system.

1.3 Manfaat
Dengan keakuratan dan ketepatan pada pengisian kode diagnosa utama
pada rekam medis pasien maka ada beberapa manfaat yang didapat diantaranya,
bisa menjadi bahan pelaporan baik laporan tahunan, semester, dan tribulan tentang
10 diagnosa terbesar di IRNA Tulip. Sehingga dapat juga menentukan kinerja bagi
perawat, dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan. Dan juga bisa
menentukan jumlah tarif pembayaran pada setiap pasien. Tarif pelayanan
kesehatan yang rendah tentunya akan merugikan pihak rumah sakit, sebaliknya
tarif pelayanan kesehatan yang tinggi terkesan rumah sakit diuntungkan dari
perbedaan tarif tersebut sehingga merugikan pihak penyelenggara jamkesmas
maupun pasien.
 BAB 2
GAMBARAN UMUM

2.1 Struktur Organisasi dan Tata Kelola

 Struktur Organisasi Rawat Inap Tulip

WADIR PELAYANAN

KA. INSTALASI


KA. PERAWAT INSTALASI

Koordinator Mutu Koordinator Diklat Koordinator Logistik

 Koordinator
Pelayanan Verifikasi

Koor.Ruang Tulip Koor.Ruang Tulip

Koor.Ruang Tulip Lt. Koor.Ruang Tulip Lt.
Lt. 3 Timur Lt. 3 Barat
2 Timur 2 Barat

4
 5

 Struktur Organisasi RSUD Kabupaten Sidoarjo

 6

2.2 Tupoksi ( Tugas Pokok dan Fungsi )

NamaJabatan Perawat Pelaksana di Ruang Rawat Inap
AtasanLangsung Kepala Perawat Instalasi Rawat Inap
BawahanLangsung 7
PersyaratanJabatan 1. Pegawai Negeri Sipil / Pegawai BLUD RSUD
2. Pendidikan D3 Keperawatan / D3 Kebidanan , S1
Keperawatan
3. Sehat jasmani dan rohani
TugasPokok Membantu Ka Tim dalam melakukan kegiatan asuhan /
pelayanan dan tindakan keperawatan di ruang rawat inap
guna meningkatkan mutu pelayanan Keperawatan
Fungsi 1. Fungsi Perencanaan
1. Menyiapkan peralatan keperawatan dan medis agar selalu
dalam keadaan siap pakai
2. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan
kemampuan
2. Fungsi Pengorganisasian dan Pelaksanaan
1. Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan
yang berlaku
2. Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan
diagnosa keperawatan,sesuai batas kewenangannya
3. Melakukan tindakan kepada pasien sesuai kebutuhan dan
batas kemampuannya, Mis: Pasang Chateter, infus,dll
4. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien dan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan dan keadaan pasien
5. Melaksanakan serah terimah tugas kepada petugas
pengganti secara lisan maupun tertulis,pada saat
penggantian dinas
6. Melaksanakan tugas pagi,sore,malam dan libur secara
bergilir sesuai jadwal dinas
7. Melakukan entry data riil time,mendokumentasikan
asuhan keperawatan, mengisi kode diangnosa medis
8. Mendukung terlaksananya program pasien safety (cek tgl
ganti infus dan chateter serta chek gelang pasien)

TugasTambahan 1. Membantu helper dalam melaksanakan kegiatan

mengantar dan mengambil pasien dari OK
2. Mengambil alat-alat instrumen ke CSSD
Kewenangan Dalam melaksanakan tugasnya perawat pelaksana
mempunyai wewenang sbb:
1. Meminta informasi dan petunjuk kepada atasan
2. Memberikan asuha keperawatan kepada pasien / keluarga
pasien sesuai kemampuannya dan batas kewenangannya
TanggungJawab Bertanggung jawab kepada Kepala Perawat Instalasi rawat
inap terhadap:
1. Kebenaran dan ketepatan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai standar
2. Kebenaran dan ketepatan dalam mendokumentasikan
pelaksanaan asuhan keperawatan / kegiatan lain yang
 8

2.3 StandartAkreditasi Yang Terkait

Dari pembahasan di atas standar akreditasi yang terkait yaitu kelompok
standar manajemen rumahsakit yaitu tentang Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MKI). Perawatan pasien merupakan upaya rumit yang sangat
bergantung pada komunikasi dan informasi. Komunikasi yang dimaksud di sini
adalah kepada dan dengan komunitasnya, pasien berikut keluarganya, serta
petugas yang terkait. Gagalnya komunikasi menjadi salah satu penyebab awal
paling umum dan terjadinya insiden yang mencelakai pasien.
Dalam menyediakan, mengkoordinasikan dan mengintegrasi layanannya,
rumah sakit bergantung pada informasi tentang ilmu perawatan, tentang pasien itu
sendiri, perawatan yang telah diberikan, dan diagnose medis pasien. Dengan
menggunakan informasi yang memadai dapat miningkatkan kesejahteraan pasien
serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu.
Standarisasi pokja MKI sendiri terbagi dalam beberapa elemen, yakni :
1. Rumah sakit mengidentifikasi komunitas dan populasi yang dilayani.
2. Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, jam
pelayanan, dan proses untuk mendapatkan pelayan.
3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanannya.
4. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit.
5. Pimpinan menjami komunikasi yang efektif dan efisien antara petugas
medis dan non medis pelayanan dan anggota staf lainnya.
6. Berkas rekam medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan yang
membutuhkannya untuk pelayanan.
7. Data rekam medis di perbarui (Up Date) untuk menjamin
komunikasi dengan informasi mutakhir.
8. Resume / ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan (dibuat).
9. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan dimonitor
 BAB 3
ISI

3.1 Identifikasi Masalah

Dari beberapa kejadian yang penulis amati bahwa sering kali perawat
mengalami kesulitan mengisi kode diagnosa medis awal pada entry data pertama
pasien masuk,apalagi pada saat print out rincian proses pemulangan pasien rawat
inap diluar jam kerja efektif (07.00-14.00) maupun pada hari libur. Belum adanya
petugas coding maupun petugas rekam medis yang standbay diluar jam kerja
efekif juga merupakan faktor keakuratan perawat dalam membantu pengisian
kode diagnosis saat pasien pulang.
Berdasarkan kuisioner tentang pemahaman perawat mengenai cara
mengisi diagnosa medis pada billing system yang disebarpada tangga 18 oktober
2018 sampai dengan 20 oktober 2018 kepada perawat di Irna Tulip didapatkan
data, hampir 100% perawat mengetahui cara memasukan diagnosa medis pada
billing system tetapi 83% persen perawat mengalami kesulitan dalam memasukan
diagnosa saat pasien baru masuk atau pasien yang keluar rumah sakit diluar jam
efektif (07.00-14.00) yang tidak jelas / tidak informatif dalam penulisan
diagnosanya. Dan 90% perawat Irna Tulip belum pernah mendaptkan pelatihan
atau pendidikan mengenai cara mengisi diagnosa medis.

3.2 Pembahasan
Dalam pelaksanaan tupoksi saya sebagai perawat pelaksana yang salah
satunya melakukan entry data riil time, mendokumentasikan asuhan
keperawatan, dan mengisi kode diagnose medis, sering kali mengalami kesulitan
mengisi kode diagnose saat pasien pertama masuk. Hal ini disebabkan oleh
beberapa faktor yang mempengaruhi ,yaitu :
1. Kurangnya pemahaman perawat cara pengisian kode diagnose
medis yang tepat dan akurat, sehingga petugas merasa ragu saat
mengisi diagnose medis sesuai ICD-10.
2. Ketidaksamaan persepsi dan spesifikasi pada penulisan dignosa,
baik penulisan yang kurang informative maupun penulisan
diagnosa yang sulit dipahami.

9
 10

3. Tidak tersedianya buku panduan pengisian kode diagnose medis

beserta kodenya di ruang rawat inap.
Oleh karena itu sampai saat ini masih dijumpai ketidaklengkapan
pengisian kode diagnosa medis pada billing system, terutama pada pasien yang
tidak ada SEP atau pasien umum.

3.3 Pemecahan Masalah

Sesuai dengan visi RSUD kabupaten Sidoarjo menjadi rumah sakit
yang terakreditasi internasional dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian
kesehatan. Maka dari itu, saya mencoba menawarkan alternative pemecahan
masalah yang ada mengenai ketepatan dalam pengisian kode diagnosa medis,
diantaranya :
1. Perlu peningkatan kualitas SDM melalui pelatihan atau pembelajaran
tentang pengkodean diagnose utama untuk menambah pengetahuan dan
keterampilan.
2. Perlu adanya petugas koding maupun petugas rekam medis yang standby
diluar jam kerja efektif (Oncall), dan bila perlu disetiap unit rawat inap
terdapat petugas rekam medis yang bertugas.
3. Diterbitkan buku panduan pengisian diagnose medis beserta kodenya agar
dapat digunakan sebagai acuan perawat untuk mengisikan diagnose medis
saat pasien pertama masuk.
 BAB 4
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Pada bab ini akan dikemukakan kesimpulan dari hasil identifikasi
tentang permasalahan yang ditemukan dalam pelaksanaan tupoksi sebagai
perawat pelaksana yang salah satunya melakukan entry data riil time,
mendokumentasikan asuhan keperawatan, dan mengisi kode diagnosa
medis. Saat mengisi kode diagnosa medis utama, perawat seringkali ragu
dalam melakukannya. Hal ini juga disebabkan beberapa faktor diantaranya,
sebagian besar petugas pada rawat inap tulip kurang memahami cara
pengisian kode diagnosa medis yang tepat dan akurat, tidak adanya petugas
coding rekam medis yang stanbay diluar jam kerja efektif dan sering kali
ditemukan ketidaksamaan persepsi dan spesifikasi pada penulisan diagnosa,
baik penulisan yang kurang informatif maupun penulisan diagnosa yang
sulit dipahami.
Oleh karena itu, perlu adanya peningkatan kualitas SDM melalui
pelatihan atau pembelajaran tentang pengkodean diagnosis utama untuk
menambah pengetahuan dan keterampilan coder. Dan dengan adanya
petugas rekam medis yang stanbay dan bertugas diruangan, dapat membantu
dalam pengisian kode diagnosis medis yang tepat dan akurat. Dengan
keakuratan dan ketepatan pada pengisian kode diagnosa utama pada rekam
medis pasien maka bisa menjadi bahan pelaporan baik laporan tahunan,
semester, dan tribulan tentang 10 diagnosa terbesar di IRNA Tulip. Sehingga
dapat juga menentukan kinerja bagi perawat, dalam melakukan tindakan
asuhan keperawatan. Dan juga bisa menentukan jumlah tarif pembayaran
pada setiap pasien yang sesuai. Tarif pelayanan kesehatan yang rendah
tentunya akan merugikan pihak rumah sakit, sebaliknya tarif pelayanan
kesehatan yang tinggi terkesan rumah sakit diuntungkan dari perbedaan tarif
tersebut sehingga merugikan pihak penyelenggara jamkesmas maupun
pasien.

11
 12

4.2 Saran
Dan sebagai saran dalam kemudahan dan keakuratan pengisisan
kode diagnosis, perlu adanya kerjasama antar petugas diantaranya :
1) Dokter
 Menulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dengan ICD-10
 Jangan lupa menuliskan diagnosa sekunder (diagnosa tambahan),
komplikasi dan penyulit (kalau ada)
 Jangan lupa menulis prosedur tindakan
 Pastikan status pasien ketika pulang lengkap
 Pastikan resume lengkap ketika pulang
2) Petugas koding
 Membuat kode diagnosa sesuai ICD-10
 Membuat kode prosedur tindakan sesuai ICD-10
 Menghubungi dokter jika terdapat masalah dalam membuat kode
3) Perawat
 Memeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan
yang dibuat dokter
 Memberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa
melengkapi lembar resume medis.