PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJENANG II
Jalan H. Ibrahim No. 123 Salebu-Majenang
Telp (0280) 623119 E-mail : puskesmasmaj02@yahoo.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

RUANG PELAYANAN FARMASI

Gambar Alur Petugas Farmasi di Ruang Pelayanan Obat Yang Akan di Analisis:

Menerima Resep

Konsultasi ke Dokter

Memeriksa Kelengkapan Administrasi

Resep

Lengkap Tidak

Ya

Ya Melakukan Proses
Racikan? Peracikan Resep

Tidak

Menyiapkan Obat Sesuai Resep

Memberikan Etiket pada Obat

Memanggil Pasien

Memberikan Informasi Obat dan

melakukan Pengecekan Ulang Obat

Tidak Mengulangi Pemberian

Mengerti Infomasi

Ya

Memberikan Obat pada Pasien

I. Identifikasi Failure Modes :
No Tahapan Kegiatan Pada Alur Failure Modes
Proses
Pra peracikan obat :
1 a. Penerimaan resep a. Salah identifikasi
b. Resep tertukar
b. Memeriksa kelengkapan resep c. Pengisian data kelengkapan resep
kurang lengkap
d. Resep tidak dapat dibaca
2. Peracikan obat :
c. Penyiapan obat e. Resiko kegagalan pengambilan obat
f. Resiko kegagalan salah dosis dalam
meracik obat
d. Pelabelan obat g. Salah labeling
h. Salah checking
3. Paska peracikan obat :
e. Penyerahan obat ke pasien i. Salah pemberian obat kepada pasien
(salah identitas)
f. Pemberian informasi j. Resiko kegagalan dalam
memberikan KIE

II. Tujuan melakukan analisis FMEA :

1.   Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas;
2.   Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3.   Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab
terjadinya insiden keselamatan pasien
4.   Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak
lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi
(bisa berpotensial menimbulkan cidera).
III. Matrik FMEA

Failure Cause Failure Occurance Severity Detectability RPN Indikator Untuk

No Akibat Solusi
Modes (Penyebab) (O) (S) (D) (OXSXD) Validasi
1 Salah Tidak dilakukan - Kesalahan 4 8 7 224 - Petugas melakukan - SOP alur layanan
identitas identifikasi / pemberian obat; validasi data yang yang baru;
validasi identitas - Cedera pada diperlukan diawal - Daftar tilik SOP untuk
pasien diawal pasien karena pasien menyerahkan monitoring
penyerahan resep kesalahan obat. resep obat ke ruang
obat pelayanan obat;
- Dilakukan perbaikan
SOP.
2 Resep Tidak dilakukan - Kesalahan 4 8 7 224 - Petugas melakukan - SOP alur layanan
tertukar identifikasi / pemberian obat; validasi data yang farmasi yang baru;
validasi identitas - Cedera pada diperlukan diawal - Daftar tilik SOP untuk
pasien diawal pasien karena pasien menyerahkan monitoring
penyerahan resep kesalahan pasien resep obat ke ruang
obat pelayanan obat;
- Dilakukan perbaikan
SOP
3 Pengisian - Dokter tidak - Kesalahan 7 7 1 49 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
data patuh terhadap identifikasi resep pengisian resep peresepan obat
kelengkapan SOP peresepan - Kesalahan - Pembinaan kepada - Pertemuan
resep kurang obat pemberian obat dokter
lengkap - Jumlah pasien - Cedera pada - Konfirmasi kepada
terlalu banyak pasien karena dokter
kesalahan obat
4 Resep tidak - Tulisan dokter - Kesalahan 8 8 1 64 - Sosialisasi SOP kepada - Daftar tilik SOP
 dapat dibaca tidak dapat identifikasi resep semua dokter peresepan obat
dibaca - Kesalahan - Pembahasan di rapat - Pertemuan
- Dokter tidak pemberian obat UKP
patuh SOP - Cedera pada - Konfirmasi kepada
pasien karena dokter
kesalahan obat

5 Salah - Petugas farmasi Cedera pada 4 9 7 252 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
pengambilan tidak patuh pasien pemberian obat
obat terhadap SOP kepada pasien dan
- Petugas farmasi pelabelan
kurang teliti
- Jumlah pasien
terlalu banyak

6 Salah dosis - Resep Cedera pada 4 8 7 224 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
obat saat sulit/tidak dapat pasien peresepan obat peresepan obat
peracikan terbaca - Konfirmasi kepada
- Pengisian dokter
kelengkapan
resep tidak
lengkap
- Kelalaian
petugas

7 Salah - Petugas farmasi Cedera pada 2 8 7 224 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
labeling tidak teliti pasien pemberian obat kepada pemberian obat
 - Petugas farmasi pasien dan pelabelan kepada pasien dan
tidak patuh SOP pelabelan

8 Salah Petugas tidak - Cedera pada 2 8 5 80 - Petugas melakukan - SOP alurpelayanan

checking melakukan proses pasien proses checking farmasi yang baru
checking kembali setelah - Daftar tilik SOP untuk
pelabelan penulisan monitoring
etiket obat
- Dilakukan perbaikan
SOP

9 Salah - Petugas tidak Cedera pada 2 8 5 80 Sosialisasi SOP Daftar tilik SOP
pemberian identifikasi pasien pemberian obat kepada pemberian obat kepada
obat kepada ulang/cros cek pasien dan pelabelan pasien dan pelabelan
pasien (salah identitas ulang
identitas) pasien
- Pasien terlalu
banyak
- Jumlah petugas
farmasi kurang
- Petugas farmasi
kurang teliti

10 Salah Petugas tidak - Pasien salah 3 5 8 120 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
pemberian patuh terhadap dalam aturan pemberian informasi pemberian informasi
informasi SOP minum penggunaan obat penggunaan obat
seputar obat - Pasien kurang/ - Sosialisasai SOP - Daftar tilik SOP
tidak tahu efek pemberian informasi pemberian informasi
samping dari obat efek samping obat/efek efek samping obat/
tersebut yang tidak diharapkan efek yang tidak
- Pasien salah - Sosialisasi SOP diharapkan
dalam proses petunjuk penyimpanan - Daftar tilik SOP
penyimpanan obat dirumah petunjuk
obat penyimpanan obat
- Tidak didapat dirumah
efek terapi obat
sesuai yang
diharapkan
 IV. Menetapkan Cut Off Point :
Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Presentase Keterangan
Kumulatif
Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertuka 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57.46%
Salah labelling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off point
Salah pemberian informasi seputar 120 1415 88%
obat
Salah pemberian obat kepada 80 1495 92.97%
pasien (salah identitas)
Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96.96%
Pengisian data kelengkapan resep 49 1608 100%
kurang lengkap

Berdasarkan perhitungan RPN ( Risk Priority Number ) dan perhitungan

dalam menentukan cut off point, didapatkan 6 modus kegagalan yang harus ditindak
lanjuti dengan solusi yaitu :
a. Salah pengambilan obat
b. Salah identitas
c. Resep tertukar
d. Salah dosis obat saat peracikan
e. Salah labeling
f. Salah checking

V. PELAKSANAAN
1. Pemisahan obat golongan LASA;
2. Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluwarsa;
3. Dilakukan perbaikan Standar Operasional Prosedur alur pelayanan farmasi;
 4. Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru.

Mengetahui,
Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas Majenang II,

Esti M S, S.Kep, Ners Rusdianto, SKM., M.Kes

NIP. 19760301 199503 2 002 Penata Tingkat I
NIP. 19700409 99403 1 004

Gambar Alur Petugas farmasi di Ruang Pelayanan Obat yang Telah dilakukan FMEA

Menerima Resep

Validasi Identitas Tidak Dengan Unit Pemberian

Layanan Sebelumnya

Memeriksa Kelengkapan
Administrasi Resep Sesuai