PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP MADURAN
Jl. Raya Maduran No. 03 Hp. 081232834833 Lamongan
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
MADURAN 62261

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

DATA ENTRI P-CARE SEBAGAI DASAR PEMBAYARAN KAPITASI
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawahini:

Nama : dr. H . Mochammad Amin

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19580331 198711 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Maduran

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Entrian data P-Care adalah benar, yang meliputi:

a. Angka Kontak Komunikasi (kunjungan sehat, kunjungan sakit)
b. Peserta prolanis berkunjung
c. Rujukan (termasuk rujukan kasus non spesialistik)

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Maduran, 07 Desember 2017

Yang bertanda tangan

dr. H . Mochammad Amin

NIP. 19580331 198711 1 001