CHECK LIST SUPERVISI APOTEKER

TENTANG PENYIMPANAN OBAT DI INSTALASI FARMASI

BULAN : …………………………… TAHUN : ………….

1 PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI/ALKES/BMHP
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
NO. KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Penyimpanan berdasarkan bentuk Sediaan Farmasi,suhu, FIFO dan FEFO

2 Obat disusun berdasarkan bentuk sediaan, alfabetis dan stabilitas
3 Peyimpanan obat high alert harus diberi penandaan
4 Penandaan obat-obat LASA dan High Alert
5 Sirkulasi udara dan ventilasi baik
6 Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
7 Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll)
8 Ruangan bersih dan rapi
9 Petugas menggunakan APD
10 Tidak ada obat yang ED kurang dari 1 bulan 

2 PENYIMPANAN B3
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
NO. KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Label B3 dalam kondisi baik

2 MSDS ada di setiap penyimpanan bahan kimia berbahaya dan mudah dibaca
3 Penyimpanan berdasarkan pengelompokan jenis B3
4 Penumpukan tidak melebihi batas maksimum
5 Sirkulasi udara dan ventilasi baik
6 Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
7 Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll)
8 Ruangan bersih dan rapi
9 Petugas menggunakan APD
10 Terdapat sarana K3
3 PENYIMPANAN GAS MEDIS
NO. KETERANGAN MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Label Gas Medis dalam kondisi baik

2 Wadah disimpan pada posisi tegak
3 Jarak antara wadah dengan dinding 1/2 dari tinggi wadah
4 Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
5 Terhindar dari cahaya langsung matahari
6 Terdapat sarana K3

4 PENYIMPANAN EMERGENCY KIT

NO. KETERANGAN MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Ada daftar obat dan kadaluarsa pada emergency kit

2 Emergency kit diletakkan di tempat yang mudah diakses petugas dan aman dari pencurian
3 Emergency kit terkunci dan selalu terkunci saat tidak digunakan
4 Emergency kit dalam keadaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan barang lain

5 Tidak ada obat/alkes kadaluarsa dan rusak di dalam emergency kit, obat/alkes mendekati 3
bulan kadaluarsa ditarik dan diganti dengan yang baru

6 Penggantian obat/alkes emergensi yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat dalam form
penggunaan emergency kit

7
Penggantian kunci disposible yang telah rusak dicatat dalam form penggunaan emergency kit

8 Obat/alkes emergensi yang digunakan oleh Dokter/Perawat diganti dalam waktu 1x24 jam
melalui peresepan
5 PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
NO. KETERANGAN MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Lemari terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah dipindahkan, serta diletakkan di tempat yang
aman dan tidak terlihat oleh umum

2 Memiliki 2 kunci lemari berbeda dan dikuasai oleh Apoteker yang ditunjuk atau pegawai lain
yang dikuasakan
3 Stok di kartu stok sama dengan stok fisik obat narkotika dan psikotropika

Mengetahui,

(Apt. Ayu Lestari , S.Farm. )

Kepala Unit IFRS
 CHECK LIST SUPERVISI APOTEKER
TENTANG PENYIMPANAN OBAT DI LUAR RUANG INSTALASI FARMASI

BULAN : …………………………… TAHUN : ………….

1 PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI/ALKES/BMHP
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
NO. KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Penyimpanan berdasarkan bentuk Sediaan Farmasi,suhu, FIFO dan FEFO

2 Obat disusun berdasarkan bentuk sediaan, alfabetis dan stabilitas
3 Peyimpanan obat high alert harus diberi penandaan
4 Penandaan obat-obat LASA dan High Alert
5 Sirkulasi udara dan ventilasi baik
6 Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
7 Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll)
8 Ruangan bersih dan rapi
9 Petugas menggunakan APD
10 Tidak ada obat yang ED kurang dari 1 bulan 

2 PENYIMPANAN B3
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
NO. KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Label B3 dalam kondisi baik

2 MSDS ada di setiap penyimpanan bahan kimia berbahaya dan mudah dibaca
3 Penyimpanan berdasarkan pengelompokan jenis B3
4 Penumpukan tidak melebihi batas maksimum
5 Sirkulasi udara dan ventilasi baik
6
Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
7 Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll)
8 Ruangan bersih dan rapi
9 Petugas menggunakan APD
10 Terdapat sarana K3
3 PENYIMPANAN GAS MEDIS
NO. KETERANGAN MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Label Gas Medis dalam kondisi baik

2 Wadah disimpan pada posisi tegak
3 Jarak antara wadah dengan dinding 1/2 dari tinggi wadah
4 Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
5 Terhindar dari cahaya langsung matahari
6 Terdapat sarana K3

4 PENYIMPANAN EMERGENCY KIT

NO. KETERANGAN MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Ada daftar obat dan kadaluarsa pada emergency kit

2 Emergency kit diletakkan di tempat yang mudah diakses petugas dan aman dari pencurian
3 Emergency kit terkunci dan selalu terkunci saat tidak digunakan
4 Emergency kit dalam keadaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan barang lain

5 Tidak ada obat/alkes kadaluarsa dan rusak di dalam emergency kit, obat/alkes mendekati 3 bulan
kadaluarsa ditarik dan diganti dengan yang baru

6 Penggantian obat/alkes emergensi yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat dalam form
penggunaan emergency kit

7
Penggantian kunci disposible yang telah rusak dicatat dalam form penggunaan emergency kit

8 Obat/alkes emergensi yang digunakan oleh Dokter/Perawat diganti dalam waktu 1x24 jam
melalui peresepan
5 PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
NO. KETERANGAN MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Lemari terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah dipindahkan, serta diletakkan di tempat yang
aman dan tidak terlihat oleh umum

2 Memiliki 2 kunci lemari berbeda dan dikuasai oleh Apoteker yang ditunjuk atau pegawai lain
yang dikuasakan
3 Stok di kartu stok sama dengan stok fisik obat narkotika dan psikotropika

Mengetahui,

(Apt. Ayu Lestari , S.Farm. )

Kepala Unit IFRS
 CHECK LIST SUPERVISI APOTEKER
TENTANG PENYIMPANAN OBAT DI LUAR RUANG INSTALASI FARM

BULAN : ……………………………
1 PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI/ALKES/BMHP

NO.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

2 PENYIMPANAN B3

NO.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3 PENYIMPANAN GAS MEDIS

NO.

1
2
3
4
5
6
4 PENYIMPANAN EMERGENCY KIT
NO.

1
2
3
4

5 PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

NO.

3
 CHECK LIST SUPERVISI APOTEKER
TENTANG PENYIMPANAN OBAT DI LUAR RUANG INSTALASI FARMASI

LAN : …………………………… TAHUN : ………….

PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI/ALKES/BMHP
MINGGU 1
KETERANGAN
YA TIDAK

Tersedia daftar obat Formularium Rumah Sakit

Melakukan pengecekan obat di Ruang Tindakan P1, P2 dan P3
Obat emergency disimpan dalam keadaan terkunci dengan menggunakan kunci dispossible
Penandaan obat-obat LASA dan High Alert
Sirkulasi udara dan ventilasi baik
Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll)
Ruangan bersih dan rapi
Melakukan pelaporan KNC mengenai pemakaian obat jika ada sesuai dengan prosedur baku
Tidak ada obat yang ED kurang dari 1 bulan 
 Obat-obatan dan alat kesehatan lengkap sesuai dengan daftar obat emergency

PENYIMPANAN B3
MINGGU 1
KETERANGAN
YA TIDAK

Label B3 dalam kondisi baik

MSDS ada di setiap penyimpanan bahan kimia berbahaya dan mudah dibaca
Penyimpanan berdasarkan pengelompokan jenis B3
Penumpukan tidak melebihi batas maksimum
Sirkulasi udara dan ventilasi baik
Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll)
Ruangan bersih dan rapi
Petugas menggunakan APD
Terdapat sarana K3

PENYIMPANAN GAS MEDIS

KETERANGAN MINGGU 1
YA TIDAK

Label Gas Medis dalam kondisi baik

Wadah disimpan pada posisi tegak
Jarak antara wadah dengan dinding 1/2 dari tinggi wadah
Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
Terhindar dari cahaya langsung matahari
Terdapat sarana K3
PENYIMPANAN EMERGENCY KIT
KETERANGAN MINGGU 1
YA TIDAK

Ada daftar obat dan kadaluarsa pada emergency kit

Emergency kit diletakkan di tempat yang mudah diakses petugas dan aman dari pencurian
Emergency kit terkunci dan selalu terkunci saat tidak digunakan
Emergency kit dalam keadaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan barang lain
Tidak ada obat/alkes kadaluarsa dan rusak di dalam emergency kit, obat/alkes mendekati 3 bulan
kadaluarsa ditarik dan diganti dengan yang baru
Penggantian obat/alkes emergensi yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat dalam form penggunaan
emergency kit

Penggantian kunci disposible yang telah rusak dicatat dalam form penggunaan emergency kit
Obat/alkes emergensi yang digunakan oleh Dokter/Perawat diganti dalam waktu 1x24 jam melalui
peresepan

PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

KETERANGAN MINGGU 1
YA TIDAK

Lemari terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah dipindahkan, serta diletakkan di tempat yang aman
dan tidak terlihat oleh umum
Memiliki 2 kunci lemari berbeda dan dikuasai oleh Apoteker yang ditunjuk atau pegawai lain yang
dikuasakan
Stok di kartu stok sama dengan stok fisik obat narkotika dan psikotropika

Mengetahui,

(Apt. Ayu Lestari , S.Farm. )

Kepala Unit IFRS
FARMASI

TAHUN : ………….

MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 CHECK LIST SUPERVISI APOTEKER
TENTANG PENYIMPANAN OBAT DI LUAR RUANG INSTAL

BULAN : ……………………………
1 PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI/ALKES/BMHP

NO.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

2 PENYIMPANAN B3
NO.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3 PENYIMPANAN GAS MEDIS

NO.

1
2
3
4
5
6
4 PENYIMPANAN EMERGENCY KIT
NO.

1
2
3
4

6
7

5 PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

NO.

1
2
3
 CHECK LIST SUPERVISI APOTEKER
TENTANG PENYIMPANAN OBAT DI LUAR RUANG INSTALASI FAR

BULAN : ……………………………
PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI/ALKES/BMHP

KETERANGAN

Tersedia daftar obat Formularium Rumah Sakit

Etiket harus memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa obat, nama pasien ,tanggal pembuatan, aturan pakai dan cara pember
Obat emergency disimpan dalam keadaan terkunci dengan menggunakan kunci dispossible
Penandaan obat-obat LASA dan High Alert
Sirkulasi udara dan ventilasi baik
Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll)
Ruangan bersih dan rapi
Melakukan pelaporan KNC mengenai pemakaian obat jika ada sesuai dengan prosedur baku
Tidak ada obat yang ED kurang dari 1 bulan 
 Obat-obatan dan alat kesehatan lengkap sesuai dengan daftar obat emergency
Tidak ada penyimpanan elektrolit pekat/konsentrat di ruang rawat kecuali merupakan kebutuhan klinis yang penting (OK,ICU)

PENYIMPANAN B3
KETERANGAN

Label B3 dalam kondisi baik

MSDS ada di setiap penyimpanan bahan kimia berbahaya dan mudah dibaca
Penyimpanan berdasarkan pengelompokan jenis B3
Penumpukan tidak melebihi batas maksimum
Sirkulasi udara dan ventilasi baik
Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll)
Ruangan bersih dan rapi
Petugas menggunakan APD
Terdapat sarana K3

PENYIMPANAN GAS MEDIS

KETERANGAN

Label Gas Medis dalam kondisi baik

Wadah disimpan pada posisi tegak
Jarak antara wadah dengan dinding 1/2 dari tinggi wadah
Suhu ruangan terjaga konstan dan aman
Terhindar dari cahaya langsung matahari
Terdapat sarana K3
PENYIMPANAN EMERGENCY KIT
KETERANGAN

Ada daftar obat dan kadaluarsa pada emergency kit

Emergency kit diletakkan di tempat yang mudah diakses petugas dan aman dari pencurian
Emergency kit terkunci dan selalu terkunci saat tidak digunakan
Emergency kit dalam keadaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan barang lain
Tidak ada obat/alkes kadaluarsa dan rusak di dalam emergency kit, obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa ditarik dan diganti
yang baru

Penggantian obat/alkes emergensi yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat dalam form penggunaan emergency kit
Penggantian kunci disposible yang telah rusak dicatat dalam form penggunaan emergency kit

Obat/alkes emergensi yang digunakan oleh Dokter/Perawat diganti dalam waktu 1x24 jam melalui peresepan

PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

KETERANGAN

Lemari terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah dipindahkan, serta diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh um
Memiliki 2 kunci lemari berbeda dan dikuasai oleh Apoteker yang ditunjuk atau pegawai lain yang dikuasakan
Stok di kartu stok sama dengan stok fisik obat narkotika dan psikotropika

Mengetahui,

(Apt. Ayu Lestari , S.Farm. )

Kepala Unit IFRS
RMASI

TAHUN : ………….

MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK