PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP LANGGAM
KECAMATAN LANGGAM
Jln. Jend. Sudirman No. 2 Kel. Langgam Kode Pos 28381
Email : puskesmas_langgam@yahoo.co.id

Langgam,
Yth :
Terima Kasih atas Kunjungannya di BLUD Puskesmas Rawat Inap Langgam
Mohon kesediaannya untuk mengisi Form. Survei berdasarkan pengalaman Anda hari
ini, Agar Kami dapat meningkatkan Pelayanan yang lebih BAIK kepada Masyarakat .

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

SANGAT CUKUP KURANG TIDAK

PUAS PUAS PUAS PUAS
1. Bagaimana dengan pelayanan yang
diberikan oleh Dokter Puskesmas
2. Bagaimana dengan sikap Ramah Tamah
petugas Pendaftaran dalam melayani Pasien
3. Bagaimana dengan kecepatan Waktu
Pelayanan di Ruang Pendaftaran dalam
melayani Pasien
4. Bagaimana dengan sikap Ramah Tamah
Petugastempat Anda mendapatkan
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan dalam
Melayani Pasien
Sebutkan tempatnya :
5. Bagaimana dengan Kecepatan waktu
pelayanan di tempat Anda mendapatkan
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan dalam
Melayani Pasien
Sebutkan tempatnya :
6. Bagaimana dengan sikap Ramah Tamah
Petugas Apotik dalam Melayani Pasien
7. Bagaimana dengan kecepatan Waktu
Pelayanan di Apotik dalam melayani Pasien
8. Bagaimana dengan sikap Ramah Tamah
Petugas Laboratorium dalam Melayani
Pasien

Harapan dan Saran Anda Untuk BLUD Puskesmas Rawat Inap Langgam :
1. Apa harapan Anda terhadap Pelayanan yang ada di BLUD Puskesmas Rawat Inap
Langgam ?....

2. Apa saran Anda kepada Pihak BLUD Puskesmas Rawat Inap Langgam???