RSUP DR. SARDJITO NO.

MR 01 01 01 01

YOGYAKARTA

NUTRITIONAL RISK SCREENING (DEWASA)

Nama :
Usia :
Tanggal MRS :
Tanggal Skrining :

Jawaban
No Kriteria
Ya Tidak
Apakah IMT < 20,5 atau LLA < 25 cm untuk wanita dan
1
LLA < 26,3 cm untuk pria?
2 Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 minggu terakhir?
3 Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu terakhir?
Apakah pasien dengan penyakit berat dan atau
4
membutuhkan terapi gizi?
Jika tidak untuk semua kriteria Skrining diulang 1 minggu kemudian

Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya Konsul Ahli Gizi

Petugas : …………… Tanda Tangan : …………... Tanggal : …………...

Rumus IMT

𝐵𝐵 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑟𝑎𝑛𝑔 (𝑘𝑔)
IMT =
𝑇𝐵 (𝑚)2

Klasifikasi IMT untuk Populasi Dewasa Asia :

BB Kurang : < 18,5 kg/m2
BB Normal : 18,5 – 22,9 kg/m2
BB Lebih : ≥ 23 kg/m2
- Berisiko : 23 – 24,9 kg/m2
- Obes I : 25 – 29,9 kg/m2
- Obes II : ≥ 30 kg/m2