No RM

FORMULIR 2

PK ST.
CAROLUS

Nama
Jenis
Kelamin

SKRINING GIZI LANJUT

(MALNUTRITION SCREENING
TOOL)
BAGI AHLI GIZI

Tgl lahir

Diagnosis Medis :
BB : .. kg

LLA : .. cm

Tinggi lutut :

cm
TB : cm

IMT : .. kg/m2

Parameter
1. IMT (Indeks Massa tubuh)

2. Kehilangan BB 3 6 bulan
terakhir yang tidak
direncanakan

3. Efek penyakit akut

Kriteria

Skor

IMT > 20 (Obesitas >30)

IMT 18,5 20

IMT < 18,5

BB hilang < 5 %

BB hilang 5 10 %

BB hilang > 10 %

Ada asupan nutrisi > 5 hari

Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari

Total Skor :
Catatan : Jumlah skor keseluruhan
0 = Beresiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari
1 = Resiko menengah; monitoring asupan selama 3hari. Jika tidak ada peningkatan, lanjutkan
pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari.
2 = Beresiko tinggi; bekerjasama dengan Tim Asuhan gizi RS. Upayakan peningkatan asupan
gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan makanan setiap
hari. Ulangi skrining setiap 7 hari.
Jakarta, Tgl:
.20 ..
Ahli Gizi

(
)
Nama jelas