Kredensial 3 No PDF

RUMAH SAKIT WATES HUSADA
Jl. Raya Wates Utara-Kedungpring

Balongpanggang-Gresik Telp. (031)7922351
Email : rswateshusada@gmail.com
BERITA ACARA KREDENSIAL

Pada hari………tanggal….bulan….tahun 2015, telah dilakukan proses kredensial atas
Nama :
Tenaga Analis Kesehatan :
Hasil dari proses kredensial tercantum dalam berita acara ini.
A. MELAKSANAKAN KEWENANGAN KLINIS
No Kompetensi Kode Kode Ket

Penilaian Rekomendasi
Mandiri Mitra Bestari
1 2 3 1 2 3
1
2
3
4
5
KODE PENGISIAN KEWENANGAN KLINIS
Penilaian Mandiri Untuk Tenaga Analis Kode Mitra Bestari Sebagai Rekomendasi
Kesehatan
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Berwenang Penuh
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui Dibawah Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Tidak Disetujui Karena Belum
Kompeten
B. DATA PENDUKUNG
No Pendidikan, Pelatihan, Jurusan, Jenis Pelatihan Institusi Pelaksana Tahun

Seminar, Workshop
C. REKOMENDASI
Catatan Kepala Tenaga Analis Kesehatan

Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :
Rekomendasi Sub Komite Etik dan Disiplin
Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :
Perekomendasi Tim Kredensial / Mitra Bestari
Tanggal :
Nama Tanda Tangan
1. :
2. :
3. :
Persetujuan Sub Komite Kredensial
Tanggal :
Ketua :
Tanda Tangan :
Anggota :
Nama Tandatangan
1.
2.

Nama :
Tenaga Asisten Apoteker :

1 2 3 1 2 3
1
2
3
4
5
Penilaian Mandiri Untuk Tenaga Asisten Kode Mitra Bestari Sebagai Rekomendasi
Apoteker
Kompeten
B. DATA PENDUKUNG

Seminar, Workshop
C. REKOMENDASI
Catatan Kepala Tenaga Asisten Apoteker

Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :
Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :
Tanggal :
Nama Tanda Tangan
4. :
5. :
6. :
Tanggal :
Ketua :
Tanda Tangan :
Anggota :
Nama Tandatangan
1.
2.

Nama :
Tenaga Ahli Gizi :

1 2 3 1 2 3
1
2
3
4
5
Penilaian Mandiri Untuk Tenaga Ahli Gizi Kode Mitra Bestari Sebagai Rekomendasi
Kompeten
B. DATA PENDUKUNG

Seminar, Workshop
C. REKOMENDASI
Catatan Kepala Tenaga Ahli Gizi

Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :
Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :
Tanggal :
Nama Tanda Tangan
7. :
8. :
9. :
Tanggal :
Ketua :
Tanda Tangan :
Anggota :
Nama Tandatangan
1.
2.

Nama :
Tenaga Radiologi :

1 2 3 1 2 3
1
2
3
4
5
Penilaian Mandiri Untuk Tenaga Radiologi Kode Mitra Bestari Sebagai Rekomendasi
Kompeten
B. DATA PENDUKUNG

Seminar, Workshop
C. REKOMENDASI
Catatan Kepala Tenaga Radiologi

Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :
Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :
Tanggal :
Nama Tanda Tangan
10. :
11. :
12. :
Tanggal :
Ketua :
Tanda Tangan :
Anggota :
Nama Tandatangan
1.
2.

Nama :
Tenaga Rekam Medik :

1 2 3 1 2 3
1
2
3
4
5
Penilaian Mandiri Untuk Tenaga Rekam Kode Mitra Bestari Sebagai Rekomendasi
Medik
Kompeten
B. DATA PENDUKUNG

Seminar, Workshop
C. REKOMENDASI
Catatan Kepala Tenaga Rekam Medik

Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :
Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :
Tanggal :
Nama Tanda Tangan
13. :
14. :
15. :
Tanggal :
Ketua :
Tanda Tangan :
Anggota :
Nama Tandatangan
1.
2.
Nomor : Kepada:
Sifat : Penting Yth. DIREKTUR
Lampiran : 1 Bendel RS Wates Husada
Perihal : Rekomendasi penetapan di Gresik
Clinical Appoinmen
Berdasarkan hasil kredensialing / rekredensialing yang dilaksanakan tanggal …..kami

memberikan rekomendasi kepada :
Nama :
Alamat :
Pangkat/Golongan :
Area kerja :
Untuk diberikan surat tugas / clinical appointment sesuai kewenangan klinis yang kami
rekomendasikan.
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.
GRESIK,……November 2015
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
KETUA,
Sari Natalia., S. Farm., Apt.

NIK : 14.05.0100
SURAT PENUGASAN TENAGA ASISTEN APOTEKER

No :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Dengan ini menugaskan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Pendidikan Terakhir :
Diberikan kewenangan untuk melakukan pelayanan Tenaga Asisten Apoteker di lingkungan RS
Wates Husada sesuai dengan Kewenangan Tenaga Asisten Apoteker seperti tercantum di balik
Surat Penugasan ini. Surat Penugasan ini berlaku sejak tanggal ………sampai dengan …….
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gresik, ……..November 2015

DIREKTUR
dr. Titin Ekowati MARS

SURAT PENUGASAN TENAGA REKAM MEDIK

No :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Diberikan kewenangan untuk melakukan pelayanan Tenaga Rekam Medik di lingkungan RS
Wates Husada sesuai dengan Kewenangan Tenaga Rekam Medik seperti tercantum di balik Surat
Penugasan ini. Surat Penugasan ini berlaku sejak tanggal ………sampai dengan …….

DIREKTUR

SURAT PENUGASAN TENAGA RADIOLOGI

No :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Diberikan kewenangan untuk melakukan pelayanan Tenaga Radiologi di lingkungan RS Wates
Husada sesuai dengan Kewenangan Tenaga Radiologi seperti tercantum di balik Surat
Penugasan ini. Surat Penugasan ini berlaku sejak tanggal ………sampai dengan …….

DIREKTUR

SURAT PENUGASAN TENAGA ANALIS KESEHATAN

No :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Diberikan kewenangan untuk melakukan pelayanan Tenaga Analis Kesehatan di lingkungan RS
Wates Husada sesuai dengan Kewenangan Tenaga Analis Kesehatan seperti tercantum di balik
Surat Penugasan ini. Surat Penugasan ini berlaku sejak tanggal ………sampai dengan …….

DIREKTUR

SURAT PENUGASAN TENAGA AHLI GIZI

No :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Diberikan kewenangan untuk melakukan pelayanan Tenaga Ahli Gizi di lingkungan RS Wates
Husada sesuai dengan Kewenangan Tenaga Ahli Gizi seperti tercantum di balik Surat Penugasan
ini. Surat Penugasan ini berlaku sejak tanggal ………sampai dengan …….
Demikian Surat Pen ugasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR

Kredensial 3 No PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kredensial 3 No PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT WATES HUSADA

Jl. Raya Wates Utara-Kedungpring

BERITA ACARA KREDENSIAL

A. MELAKSANAKAN KEWENANGAN KLINIS

No Kompetensi Kode Kode Ket

KODE PENGISIAN KEWENANGAN KLINIS

No Pendidikan, Pelatihan, Jurusan, Jenis Pelatihan Institusi Pelaksana Tahun

Catatan Kepala Tenaga Analis Kesehatan

BERITA ACARA KREDENSIAL

A. MELAKSANAKAN KEWENANGAN KLINIS

No Kompetensi Kode Kode Ket

KODE PENGISIAN KEWENANGAN KLINIS

No Pendidikan, Pelatihan, Jurusan, Jenis Pelatihan Institusi Pelaksana Tahun

Catatan Kepala Tenaga Asisten Apoteker

BERITA ACARA KREDENSIAL

A. MELAKSANAKAN KEWENANGAN KLINIS

No Kompetensi Kode Kode Ket

KODE PENGISIAN KEWENANGAN KLINIS

No Pendidikan, Pelatihan, Jurusan, Jenis Pelatihan Institusi Pelaksana Tahun

Catatan Kepala Tenaga Ahli Gizi

BERITA ACARA KREDENSIAL

A. MELAKSANAKAN KEWENANGAN KLINIS

No Kompetensi Kode Kode Ket

KODE PENGISIAN KEWENANGAN KLINIS

No Pendidikan, Pelatihan, Jurusan, Jenis Pelatihan Institusi Pelaksana Tahun

Catatan Kepala Tenaga Radiologi

BERITA ACARA KREDENSIAL

No Kompetensi Kode Kode Ket

KODE PENGISIAN KEWENANGAN KLINIS

No Pendidikan, Pelatihan, Jurusan, Jenis Pelatihan Institusi Pelaksana Tahun

Catatan Kepala Tenaga Rekam Medik

Berdasarkan hasil kredensialing / rekredensialing yang dilaksanakan tanggal …..kami

Sari Natalia., S. Farm., Apt.

SURAT PENUGASAN TENAGA ASISTEN APOTEKER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Gresik, ……..November 2015

dr. Titin Ekowati MARS

SURAT PENUGASAN TENAGA REKAM MEDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Gresik, ……..November 2015

dr. Titin Ekowati MARS

SURAT PENUGASAN TENAGA RADIOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Gresik, ……..November 2015

dr. Titin Ekowati MARS

SURAT PENUGASAN TENAGA ANALIS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Gresik, ……..November 2015

dr. Titin Ekowati MARS

SURAT PENUGASAN TENAGA AHLI GIZI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Gresik, ……..November 2015

dr. Titin Ekowati MARS

Anda mungkin juga menyukai