KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH PAPUA BARAT

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS III KAIMANA
Jln. PTT Kaimana – Papua Barat
Telepon. (0957) 2225699 WA.081317061785
e-Mail. cabrutankmn@gmail.com Site. Lapaskaimana.blogspot.com

 
BERITA ACARA
PENERIMAAN

      Pada hari ini .................... tanggal : .............................. Jam : .............................. Kami .............................. nama : .............................. NIP. : ..............................
pangkat : .............................. bertindak atas nama Kepala Lapas Kelas III Kaimana telah menerima dari Instansi .............................. berdasarkan Surat
Perintah/Penetapan Penahananya No. .............................. tanggal : .............................. nama/nama nama dimaksud adalah :
Jenis Dasar Lama
No Umur Perkara
Nama Kelami Tempat Tinggal Agama Pekerjaan Penahanan/Pidan Penahanan/Pidan
. tempat lahir / Pasal
n a a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1                  
2                  
3                  
4                  
5                  
6                  
7                  
8                  
9                  
10                  

 
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH PAPUA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS III KAIMANA
Jln. PTT Kaimana – Papua Barat
Telepon. (0957) 2225699 WA.081317061785
e-Mail. cabrutankmn@gmail.com Site. Lapaskaimana.blogspot.com

Pernah ditahan/dipidana Sebelumnya

Hasil pemeriksaan kesehatan dokter
Jenis/Lama Ket.
Tempat Dasar Penahanan/Pidana Lapas
Penahanan/Pidana
11 12 13 14 15

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya dengan mengingat sumpah jabatan.