Anda di halaman 1dari 1

Jl. Letjen Suprapto Kav 13 Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10510.

Telp (021) 22424118

PEMERIKSAAN / CHECKING BBM & KM AMBULANCE


Bulan/ Tahun :
Petugas Checklist :
Plat Nomor Ambulance :
HARI BBM ANGKA (KM) PARAF
NO JENIS AMBULANCE AWAL AKHIR KEGIATAN AMBULANCE
TANGGAL AWAL AKHIR PETUGAS

1
             

2
             

3
             

4
             
 
5            
 
6            
 
7            

8
             

9
             
 
10            

Mengetahui :
Jakarta,………………………

PJ Ambulance Kabid Kep Instalasi Gawat Darurat Kepala Instalasi Gawat Darurat

Ns.SamsuL RizaL, Skep. Munzir Tamam, AMK Dr Febriyanti Umar, SpEM

Anda mungkin juga menyukai