KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. H.

SOEMARNO SOSROATMODJO
Nomor :
/YM-01/RSUD-KPS/IV/2009
TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO
DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan rumah sakit

terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang
lebih bermutu, perlu disusun program peningkatan mutu pelayanan
medis.
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu
ditetapkan Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis dengan
keputusan direktur.

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3495);
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
159.b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan:
Kesatu

Kedua

Ketiga

: KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO

SOSROATMODJO TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN MEDIS RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
: Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis RSUD dr. H.
Soemarno Sosroatmodjo dimaksud dalam Diktum Kesatu tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Kuala Kapuas
Pada tanggal 6 April 2009
DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO

SOSROATMODJO

dr. H. BAWA BUDI RAHARJA

NIP. 140 349 069

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO
NOMOR
TANGGAL

:
/YM-01/RSUD-KPS/IV/2009
: 6 April 2009

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN MEDIS RSUD dr. H.
SOEMARNO SOSROATMODJO
PENDAHULUAN
Pelayanan Prima sebagai visi yang ingin dicapai oleh rumah sakit ini pada tahun
2010 mendatang mengharuskan seluruh stakeholder-nya untuk segera
memperbaiki pelayanan mereka. Salah satu aspek penting dalam pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan medis yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi. Itulah
sebabnya, program peningkatan mutu pelayana medis perlu mendapat perhatian
yang memadai dari pihak rumah sakit.

TEMA
Pemenuhan akreditasi pelayanan medik akan meningkatkan mutu pelayanan medis

TUJUAN
1
2

Terlaksananya kegiatan pemantauan terhadap indicator klinis yang meliputi

keefektifan klinis, focus pada pasien, keamanan pasien dan orientasi staf
Terlaksananya kegiatan audit medis

3
4
5
6

Terlaksananya 7 langkah keselamatan pasien

Termanfaatkannya alat kedokteran
Terlaksananya kegiatan pendidikan dan pelatihan
Terlaksananya kegiatan survey kepuasaan pasien

SASARAN
1
2
3

Dokter spesialis
Dokter umum
Dokter gigi

BENTUK KEGIATAN
Pemantauan Indikator Klinis
1
2

3
4
5

Direktur membentuk Unit Penilai Indikator Pelayanan Rumah Sakit (yang

diantaranya akan menilai indicator pelayanan medic)
Unit Penilai melakukan pemantauan terhadap indicator-indikator sebagai
berikut:
a Keefektifan klinis yang meliputi:
i Tingkat pasien yang pernah dirawat masuk kembali setelah x
hari
ii Angka kematian
iii Angka komplikasi
iv Kesesuaian
v Length of stay penyakit tertentu
vi Kemajuan perbaikan kualitas
vii Proses berbasis bukti
viii SF 36
b Berpusat pada pasien
i Waktu tunggu (operasi elektif)
ii Kesetaraan akses
iii Hak-hak pasien
iv Persepsi pasien
c Keamanan pasien
i Infeksi nosokomial
ii Jatuh
iii Dekubitus
d Orientasi staf
i Pergantian pegawai
ii Tingkat ketidakhadiran
Hasil pemantauan indicator klinis disusun dalam bentuk laporan.
Laporan hasil pemantauan indicator klinis disampaikan kepada seluruh
stakeholder rumah sakit
Membuat notulen dan surat tindak lanjut dari hasil evaluasi

Audit Medis
1
2
3
4

Direktur membentuk Tim Audit Medis

Tim Audit Medis menyelenggarakan kegiatan audit medis, paling sedikit tiga
kali dalam setahun
Hasil kegiatan audit medis dibuat notulen dan yang hadir diabsen
Bila ada yang perlu ditindaklanjuti dibuat surat kepada direktur

Keselamatan Pasien
1
2

Direktur membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Komite menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit
a Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
b Pimpin dan dukung staf anda
c Integrasikan aktivitas resiko
d Kembangkan sistem pelaporan
e Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
f Belajar dan berbagi pengalaman tentang keamanan pasien
g Cegah cedera melalui implementasi sistem keamanan pasien

Pendidikan dan Pelatihan Kelompok Staf Medis Fungsional

1
2
3
4

Masing-masing Kelompok Staf Medis Fungsional mengajukan usulan pelatihan

yang akan dilakukan oleh masing-masing spesialis dan asistennya
Usulan pelatihan direkapitulasi oleh komite medis
Komite medis mengajukan usulan pelatihan kepada direktur melalui unit
pendidikan dan pelatihan rumah sakit
Kegiatan diklat dievaluasi untuk perbaikan usulan diklat tahun berikutnya

Survey Kepuasan Pasien

1
2
3
4
5
6
7

Tim survey di SK-kan oleh direktur

Tim survey menyusun kuesioner untuk survey
Tim survey melakukan uji coba terhadap kuesioner
Tim survey melakukan revisi terhadap kuesioner
Tim survey melaksanakan survey dalam waktu 30 hari (pengumpulan data
analisa)
Hasil survey dipresentasikan dihadapan stakeholder rumah sakit
Dibuat rekomendasi untuk tindak lanjut survey

Evaluasi dan Tindak Lanjut

Evaluasi dilakukan dalam masing-masing tim. Hasil dari evaluasi yang memerlukan
tindak lanjut, diajukan kepada direktur rumah sakit

Penutup
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai program
peningkatan mutu pelayanan medik di RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo.
DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO

dr. H. BAWA BUDI RAHARJA

NIP. 140 349 069