KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur atas rahmat Allah SWT, Laporan Program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

Triwulan I / Januari- Maret 2022 telah dapat diselesaikan. Laporan ini merupakan

capaian program mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan oleh Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien (KMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja di RSUD Tgk Chik

Ditiro Sigli. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena

memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik antara seluruh bidang, baik medis,

keperawatan, penunjang, administrasi, dan lain-lain termasuk kepala instalasi dan

kepala ruangan.

Laporan PMKP triwulan satu ini diharapkan dapat menjadi acuan program

PMKP pada masa berikutnya. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada

seluruh pihak yang telah membantu terlaksananya seluruh program PMKP hingga

tersusunnya laporan ini. Semoga RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli senantiasa memberikan

pelayanan bermutu tinggi kepada pasien dan menempatkan keselamatan pasien

sebagai prioritas.

Tim Penyusun

Komite Mutu
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR …………………………………………………………… i

DAFTAR ISI …………………………………………………………………….. ii
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………….. 1
BAB II KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ………………………….. 3
BAB III HASIL KEGIATAN ………………………………………………... 7
BAB IV KESIMPULAN ……………………………………………………… 20
BAB V PENUTUP …………………………………………………………… 22
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli telah menetapkan Standar Nasional Akreditasi

Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 yang dikeluarkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS) sebagai acuan pelayanan di rumah sakit. Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien merupakan fokus utama dari seluruh kegiatan pelayanan dan asuhan pasien.

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien maka

RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli, melalui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

telah menetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang

menjangkau seluruh unit pelayanan di rumah sakit.

Direktur bersama dengan jajaran struktural dan pimpinan unit pelayanan telah

memilih dan menetapkan pengukuran mutu di setiap unit, baik unit pelayanan maupun

unit kerja, serta mutu pelayanan prioritas rumah sakit. Berdasarkan hasil rapat

koordinasi antara Direktur, jajaran struktural, KMKP, dan seluruh pimpinan unit, maka

telah ditetapkan 69 indikator yang terdiri dari 12 indikator mutu nasional/wajib,

43 indikator mutu area klinis, 8 indikator mutu area manajemen, 6 indikator

mutu sasaran keselamatan pasien dan 21 indikator mutu unit kerja. Setiap

indikator dibuat profilnya oleh KMKP bersama unit terkait. Pengumpulan data

dilakukan oleh PIC Data unit terkait. Pemantauan pengumpulan data dilakukan melalui

supervisi oleh pimpinan unit. Selain itu juga dilakukan supervisi oleh KMKP dan

Direktur. Target capaian setiap indikator mutu mengacu pada Keputusan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit, target dari Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi

(SISMADAK), dan dari keputusan pimpinan Unit bersama dengan KMKP. Seluruh
 unit membuat laporan hasil capaian indikator mutu kepada KMKP.

Laporan Tahun 2022 ini dibuat untuk mengevaluasi indikator mutu di Rumah

Sakit Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli yang diperoleh dari hasil pemantauan unit kerja

dari bulan Januari sampai Maret 2022.

B. Landasan Hukum

Dasar hukum penyelenggaraan tata Kelola Mutu Rumah Sakit Umum Daerah

Tgk Chik Ditiro Sigli adalah sebagai berikut :

1. Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Bab V tentang

Kementerian Negara Pasal 17 ayat (3) setiap Menteri Membidangi Urusan

Tertentu Dalam Pemerintahan;

2. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4916);

3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

6. Peraturan Presiden Nomor 35 tahun 2015 tentang Kementerian Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 59);

7. Peraturan Presiden Nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah

 Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 159 Tahun 2015);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor

308);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2017 tentang

Akreditasi Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2019 tentang

Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementerian

Kesehatan;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 tahun 2020 tentang

Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2020 Nomor 21);

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2020 tentang

Komite Mutu Rumah Sakit;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2020 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2020 Nomor 1146);

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Tgk Chik

Ditiro Sigli.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan evaluasi program peningkatan mutu rumah sakit melalui

pemantauan capaian indikator mutu kepada Direktur

 b. Mendapat rekomendasi dari Dewan Pengawas sebagai representasi pemilik

rumah sakit terkait capaian indikator mutu pelayanan.

D. SASARAN

Sasaran adalah hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih

spesifik, terukur dalam TA 2021. Indikator adalah ukuran tingkat keberhasilan

pencapaian sasaran untuk diwujudkan pada TA 2021. Setiap indicator disertai dengan

rencana target masing-masing yang mengacu pada dokumen :

1. Indikator Kinerja Korporasi (IKI, Dirut, IKT, IKU RSB, IKU BLU);

2. Indikator Mutu Nasional (IMN);

3. Indikator Mutu Prioritas (IMP);

4. Indikator Mutu Layanan Covid-19;

5. Indikator Mutu Program Nasional;

6. Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI);

7. Indikator Mutu Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3);

8. Indikator Mutu Unit;

9. Panduan Praktik Klinik (PPK)/Clinical Pathway (CP);

10. Indikator Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan RS’

11. Manajemen Risiko RS;

12. Akreditasi Rumah Sakit.

E. STRATEGI PELAKSANAAN

Strategi-strategi umum yang dilakukan Komite Mutu Rumah Sakit Umum

Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli adalah :

1. Meningkatkan akses pelayanan Kesehatan yang bermutu dan mengutamakan

keselamatan pasien masyarakat;

2.
3. Meningkatkan kepatuhan terhadap standar mutu klinis dan keselamatan pasien

masyarakat;

4. Mendorong budaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pelaksanaan

program RS;

5. Memberdayakan pasien, keluarga dan masyarakat;

6. Menguatkan regulasi, tata Kelola, struktur organisasi, sumber daya, dan peran

seluruh komponen system Kesehatan lainnya;

7. Meningkatkan komitmen mutu;

8. Mendorong pengukuran mutu, penelitian dan pemanfaatan informasi strategi.

 BAB II

CAPAIAN INDIKATOR MUTU

1. Kepatuhan Jam Visite Dokter

Grafik Kepatuhan Jam Visite Dokter

120

100

80

60

40

20

0
n

h
ak

DP
i

A
I
f

DW
T
og

RP
ra

TH
na

VI
da

JIW
An

RP
Sa
ol

RP
Be
da
at

bi
rin

Ke
Pe

Januari Februari Maret April

Mei Juni STANDAR

Analisa : Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa kepatuhan jam visite dokter yang sudah

mencapai nilai standar yaitu ruang Perinatologi, sedangkan ruangan yang belum

mencapai standar atau masih jauh dari nilai standar yaitu ruang RPI 1.

2. Kematian Pasien ≥ 48 Jam

Grafik Kematian Pasien ≥ 48 Jam

16
14
12
10
8
6
4
2
0
i

h
ak

DW

DP

A
f

I
T
og

RP
ra
na

da

TH

VI

JIW
An
ol

RP
Sa
da

RP
Be
at

bi
rin

Ke
Pe

Januari Februari Maret April

Mei Juni STANDAR
 Analisa : Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa kematian pasien ≥ 48 jam sangat

meningkat diruang Perinatologi pada bulan Juni yaitu 13,56 %, sedangkan ruang rawat

inap yang sama sekali tidak memiliki kasus kematian pasien ≥ 48 jam yaitu ruang

Kebidanan, Anak dan Jiwa.

3. Penanganan Pengurangan Resiko Jatuh

Grafik Penanganan Pengurangan Resiko Jatuh

120

100

80

60

40

20

0
Perina- Kebidanan Anak Bedah Saraf THT RPDW RPDP VIP RPI
tologi

Januari Februari Maret April Mei Juni Standar

Analisa : Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa ruangan yang sudah mencapai nilai

standar dalam penanganan pengurangan resiko jatuh yaitu ruang Saraf, ruang RPDW

dan ruang RPI 1, sedangkan ruangan yang masih jauh nilainya dari standar dalam

penanganan pengurangan resiko pasien jatuh adalah ruang Perinatologi dan ruang

RPDP.
4. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesment Nyeri

Grafik Ketidakpatuhan Asesment Nyeri

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ak

I
DP
h

A
f

DW
n
gi

RP
ra

TH

VI
da
na

JI W
olo

An

RP
Sa

RP
Be
da
at

bi
rin

Ke
Pe

Januari Februari Maret April Mei Juni Standar

Analisa : Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa ketidakpatuhan pendokumentasian

asesmen nyeri di ruang VIP hampir mencapai nilai standar (5%), sedangkan ruang

Perinatologi, ruang Saraf, ruang THT, ruang RPDW dan ruang RPI 1 sudah berada

diatas standar yaitu 0%.

5. Kepatuhan Identifikasi Pasien

 Grafik Kepatuhan Identifikasi Pasien
120

100

80

60

40

20

0
n
i

h
ak

DP

A
DW

I
f

T
og

RP
ra
na

TH
da

VI

JI W
An

RP
ol

Sa
da

RP
Be
at

bi
rin

Ke
Pe

Januari Februari Maret April Mei Juni Standar

Analisa : Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa kepatuhan identifikasi pasien rata-rata

hampir mencapai nilai standar yang ditentukan yaitu 100%, kecuali ruang THT pada

bulan Januari hal itu disebabkan karena pada bulan Januari ruang THT belum tersedia.

6. Kejadian Pasien Jatuh

Grafik Kejadian Pasien Jatuh

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
i

h
og

ak

DW

DP
f

A
T

I
na

ra

RP
da

TH

VI

JI W
An
ol

RP
Sa
da

RP
Be
at

bi
rin

Ke
Pe

Januari Februari Maret April Mei Juni Standar

Analisa : Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa kejadian pasien jatuh di setiap ruangan

sudah mencapai standar yang ditentukan.

7. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri

8.

Grafik Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri

6

0
n
i

h
ak

DP

A
T
f

DW

I
og

RP
ra
na

TH

VI
da

JIW
An

RP
Sa
ol

RP
da

Be
at

bi
rin

Ke
Pe

Januari Februari Maret April Mei Juni Standar

Analisa : Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa kejadian pulang atas permintaan sendiri

rata-rata disetiap ruangan masih ada kasusnya tetapi nilai persentasenya tidak melewati

nilai standar yang ditentukan, kecuali ada beberapa ruang yang tidak mengalami

kejadian pulang atas permintaan sendiri seperti di ruang Kebidanan dan ruang Bedah.

9. Kepatuhan TBAK

Grafik Kepatuhan TBAK

120

100

80

60

40

20

0
n

ak

h
i

DP

A
I
f

DW
T
og

RP
ra

TH
na

VI
da

JIW
An

RP
Sa
ol

RP
da

Be
at

bi
rin

Ke
Pe

Januari Februari Maret April Mei Juni Standar

Analisa : Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa kepatuhan TBAK di beberapa ruang
 sudah mencapai nilai standar (100%) seperti ruang Kebidanan, ruang Anak, ruang RPI 1

dan ruang Jiwa.

10. Tingkat mortalitas pasien rawat inap di Rumah Sakit untuk pasien covid 19

Grafik tingkat mortalitas pasien rawat inap di Rumah Sakit

untuk pasien covid 19
14

12

10

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

RPI RPDW

Analisa : Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa tingkat mortalitas pasien rawat inap di

Rumah Sakit untuk pasien covid 19 di ruang RPDW sudah mencapai standar,

sedangkan di ruang RPI 1 pada bulan Februari dan bulan Maret masih ada kasus yang

didapatkan.

11. Ketidakmampuan menangani BBLR (1500 - 2500 Gram)

Grafik ketidakmampuan menangani BBLR (1500 - 2500 Gram)

60

50

40

30

20

10

0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI
Analisa : Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa tingkat mortalitas pasien rawat inap di

Rumah Sakit untuk pasien covid 19 di ruang RPDW sudah mencapai standar, sedangkan

di ruang RPI 1 pada bulan Februari dan bulan Maret masih ada kasus yang didapatkan.

12. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Ekslusif

Grafik bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Ekslusif

40
35
30
25
20
15
10
5
0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI

13. Kemampuan menangani BBL dengan Asfiksia

 Grafik kemampuan menangani BBL dengan Asfiksia

120

100

80

60

40

20

0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI

14. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan Asi Ekslusif selama rawat inap

Grafik bayi baru lahir yang tidak mendapatkan Asi Ekslusif selama
rawat inap
25

20

15

10

0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI

15. Bayi baru lahir yang tidak dilakukan inisiasi menyusu dini (IMD)
 Grafik Bayi baru lahir yang tidak dilakukan inisiasi menyusu dini
(IMD)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI

16. Kematian ibu melahirkan karena persalinan, perdarahan, pre-eklamsia dan sepsi

Grafik Kematian ibu melahirkan karena persalinan, perdarahan,

pre-eklamsia dan sepsi
1.2

0.8

0.6

0.4

0.2

0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI

17. Waktu tunggu operasi SC ≤ 30 menit

 Grafik Waktu tunggu operasi SC ≤ 30 menit

120

100

80

60

40

20

0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI

18. Kelengkapan asesment awal

Grafik kelengkapan asesment awal

105

100

95

90

85

80

75
JAN FEB MAR APR MEI JUNI

19. Perdarahan post SC

 Grafik Perdarahan post SC

1.2

0.8

0.6

0.4

0.2

0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI

20. EWS

Grafik EWS

120

100

80

60

40

20

0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI

21. Pasien keluar dari rumah sakit tanpa izin dan tidak kembali
Grafik Pasien keluar dari rumah sakit tanpa izin dan tidak kembali

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI
 Grafik Kepatuhan Jam Visite Dokter
120

100

80

60

40

20

0
n

h
ak

DP
i

A
I
f

DW
T
og

RP
ra

TH
na

VI
da

JIW
An

RP
Sa
ol

RP
Be
da
at

bi
rin

Ke
Pe

Januari Februari Maret April

Mei Juni STANDAR