Ruko Andalusia Square Blok B4

KLINIK PRATAMA
Jl. R.A. Kartini No.7 Kec. Kebomas,
Kab. Gresik 61122
124 KARTINI Telp. / WA : 0811-3144-124

e-mail : pratama124kartini@gmail.com

FORM PENILAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEPATUHAN MELAKSANAKAN PROSES TIME OUT PADA PASIEN

SEBELUM DILAKUKAN TINDAKAN
Bulan : Oktober 2021

Catatan : Berikan tanda "v" pada kolom Ya atau Tidak

Nomor Rekam Dilakukan Time Out

No Nama Pasien Keterangan
Medis
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 23
24
25
TOTAL 0 0

INDIKATOR PENILAIAN RASIO KEPATUHAN TIMEOUT

Jumlah pasien pencabutan gigi yg dilakukan

time out
Rasio Kepatuhan = x 100%
Jumlah tindakan pencabutan gigi

Jumlah Tindakan Pencabutan Gigi 50 (diubah sesuai jumlah sampel)

Jumlah Pasien Pencabutan Gigi yg dilakukan timeout 0
Rasio Kepatuhan 0%

Dokter Penanggungjawab, Dokter Gigi,

( dr. Wiwik Tri Rahayuningsih ) ( )