PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDUNG
Jl. P. Sudirman No. 18 Telp. 082135703321 Kode Pos 66274
TULUNGAGUNG

CHEK LIST KMP ( KEPEMIMPINAN DAN MANAGEMENT PUSKESMAS ) BULAN OKTOBER 2023

NO JENIS INDIKATOR
PELAYANAN ADA
KRITERIA INDIKATOR YA TIDAK
01 Management Input Ijin operasional
operasional
Visi,Misi dan tujuan puskesmas
Moto dan tata nilai puskesmas
Struktur organisasi
Uraian tugas petugas
Jam kerja
Jenis pelayanan
Persyaratan pelayanan
Biaya /Tarif
Alur pelayanan
Peta wilayah kerja
Denah Bangunan /ruangan/lokasi
Kawasan bebas rokok
 Papan nama ruangan sesuai jenis
Hak dan kewajiban pasien
Hak dan kewajiban penyedia layanan
Sop loket dan tata Usaha
Data dasar puskesmas
Surat pendelegasian pengobatan
Penyimpanan inform konsent
Indikator Kinerja Program
proses Pencatatan manajemen
Pelaporan management
Evaluasi kinerja program
Rencana usulan kegiatan
Rencana pelaksanaan kegiatan
Lokakarya mini bulanan
Lokakarya tri bulan lintas sektor
Dokumen undangan lokmin, daftar hadir dan notulen lokmin
Visualisasidata cakupan kegiatan
Laporan tahunan Puskesmas
output
outcame
Sumberdaya input Luas lahan
bangunan dan
ruang
Luas bangunan
Air mengalir pada ruang UGD,Tindakan,persalinan,p[oli um,um,poli gigi,poli
KIA/KB
Jumlah dan fungsi kamar
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kondisi Ruang
Kebersihan ruang
 Ventilasi ruangan
Sarana pengolahan limbah
Proses Pengelolaan limbah padat
Pengelolaan limbah cair
Output
Outcame

Ketua TIM AUDIT

dr Dewi Nuraini
Pembina
NIP.19720726 2006 04 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDUNG
Jl. P. Sudirman No. 18 Telp. 082135703321 Kode Pos 66274
TULUNGAGUNG

CHEK LIST UKP BULAN OKTOBER 2023

NO UNIT INDIKATOR STANDART CAPAIAN

1 Pendaftaran Waktu pelayanan loket pendaftaran 100%

100%
pasien baru ≤ 15 menit.
Waktu pelayanan loket pendaftaran 100%
100%
pasien lama ≤ 5 menit.
Petugas loket pendaftaran 80%
memberikan informasi kepada pasien 80%
(sesuai kebutuhan).
2 UGD Respontime pasien UGD ≤ 5 menit 100% 100%
Jam buka pelayanan UGD 24 jam 100% 100%
Ketepatan Pelaksanaan triase ≥ 80% 90%
Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%
 Kepatuhan terhadap SOP 100% 80%
Tidak terjadi pasien jatuh 100% 95%
Kepatuhan terhadap SOP konsul 90%
100%
dokter
3 Pelayanan Poli Waktu tunggu pasien poli umum ≤ 100%
Umum ≥ 90%
30 menit
Waktu pelayanan poli umum ≤ 15 100%
100%
menit
Pemeriksaan fisik sesuai SOP 100% 80%
Ketepatan identifikasi pasien 100% 80%
Kelengkapan sarana dan prasarana 60% 90%
Kepatuhan terhadap SOP 100% 80%
4 Rawat jalan Waktu pelayanan poli KIA/KB 100%
Poli KIA/KB
termasuk pemasangan dan pelepasan 100%
alat kontrasepsi ≤ 60 menit
Waktu pelayanan poli KIA/KB ≤ 15 100%
100%
menit
Pemeriksaan fisik sesuai SOP 100% 85%
Ketepatan identifikasi pasien 60% 90%
Kepatuhan terhadap SOP 100% 90%
4 Rawat jalan Waktu pelayanan poli gigi termasuk 100% 100%
poli Gigi
pencabutan gigi ≤ 30 menit
Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%
Pemeriksaan fisik sesuai SOP 100% 100%
Kelengkapan sarana dan prasarana 60% 60%
Kepatuhan terhadap SOP 100% 100%

Ketua TIM AUDIT

dr Dewi Nuraini
Pembina
NIP.19720726 2006 04 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDUNG
Jl. P. Sudirman No. 18 Telp. 082135703321 Kode Pos 66274
 TULUNGAGUNG

CHEK LIST UKM BULAN OKTOBER 2023

NO PROGRAM INDIKATOR STANDART CAPAIAN

1 PROMKES Rumah tangga be PHBS

Desa Siaga Aktif
Ponkesdes yang Beroperasi
Sekolah dasar yang mempromosikan
kesehatan ( PHBS)
2 KESLING Persentasi pengawasan kualitas air
minum
Persentasi TTU yang memenuhi
syarat2 kesehatan
Inspeksi PPM yang memenuhi syarat
Jumlah desa yang memiliki STBM
3 Gizi Presentasi bumil Kek yang mendapat
PMT
Presentasi bumil Kek yang mendapat
PMT
Presentasi bumil yang mendapat
tablet tambah darah
Presentasi bayi 0-6 bln yang
mendapatkan asi exsklusif
Presentasi bayi baru lahir mendapat
IMD
Presentasi Balita Kurus yang
mendapat makanan tambahan
 Presentasi remaja putri yang
mendapat tablet tambah darah
Presentasi gizi buruk yang mendapat
perawatan
Presentasi balita ditimbang berat
badannya
Presentasi rumah tangga
mengkonsumsi garam beryodium
Presentasi balita 5-59 bln mendapat
kapsul vitamin A
Presentasi ibu nifas yang mendapat
vit A
Pencegahan Semua px TB mendapat pengobatan
dan
Pengendalian
Penyakit (P2P)
Semua px kusta yang mendapat
pengobatan
Semua px DBD mendapat
pengobatan
Semua pasien diare mendapat
pengobatan

Ketua TIM AUDIT

dr Dewi Nuraini
 Pembina
NIP.19720726 2006 04 2 016