SELF ASSESSMENT INDIKATOR PRILAKU

PEKERJA
No. :
Dokumen
PEMANTAUAN No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman :

Klinik Pertamedika
drg.Fadli
Depok

Unit :
Petugas :
Pelaksanaan :
Tidak Ya
NO. Langkah Kegiatan (0) ( 10 )
1 Apakah anda
melakukan identifikasi
pasien sebelum
melakukan pelayanan

2 Apakah anda
melakukan cuci
tangan enam langkah
( Hand Hygiene )
sebelum dan sesudah
melakukan pelayanan

TOTAL

Com Total
plianc
e =
Rate
(CR) 2

=
 SELF ASSESSMENT INDIKATOR PRILAKU
PEKERJA
No. :
Dokumen
PEMANTAUAN No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman :

Klinik Pertamedika
drg.Fadli
Depok

Kategori :
- Baik skor : 10
- Buruk skor : 0-5 Jakarta,........................…
Pelaksana

..............................