LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF

MI MAMBAUL HIDAYAH

STATUS : TERAKREDITASI

NSM : 111 235 160 122 NPSN : 60717306

Alamat : Mengelo – Ds.Sooko – Kec.Sooko – Kab.Mojokerto Telp. (0321) 7181765

PERJANJIAN KERJASAMA
MI MAMBAUL HIDAYAH
DENGAN
RA MAMBAUL HIDAYAH SOOKO
KABUPATEN MOJOKERTO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Drs SHONHAJI,S.Pd.I.

JABATAN : KEPALA MI
ALAMAT : Ds. Sooko Kec. Sooko Kab. Mojokerto

Bertindak atas nama Lembaga Pendidikan MI Mambaul Hidayah Sooko , yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

NAMA : ANIK EKA HIDAYAT, A.Md.Keb

JABATAN : BIDAN DESA TINGGARBUNTUT
ALAMAT : Desa Tinggarbuntut Kacamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1.            Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua.

2.            Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.                  Umum
       Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama
dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah
tersebut.

2.                  Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :

a. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.

b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) bulan sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) bulan sekali.
3.                  Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat
badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di POLINDES sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan
PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.      Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.      Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan
kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.      Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.      Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan di tanda tangani

Di Bangsal
                              Pada tanggal 20 Juli 2016
    Pihak Kedua                                           Pihak Pertama
Bidan Desa Kepala RA DARUL ULUM

ANIK EKA HIDAYAT, A.Md.Keb SITI HAJAR, S.Pd

 ROUDLATUL ATHFAL
“MAMBAUL HIDAYAH”
NSM : 101235160107
Dusun Mengelo Desa Sooko Kec. Sooko Kab. Mojokerto

PERJANJIAN KERJASAMA
RA MAMBAUL HIDAYAH
KECAMATAN SOOKO KABUPATEN MOJOKERTO
DENGAN
MI MAMBAUL HIDAYAH
KECAMATAN SOOKO KABUPATEN MOJOKERTO

Nomor : Mm.14/07 RA.MH-MS/VII/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.      Nama : KHUSNUL AFIYAH, S.Pd.I

Jabatan : Kepala RA MAMBAUL HIDAYAH
Unit Kerja : RA MAMBAUL HIDAYAH

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RA MAMBAUL HIDAYAH selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.      Nama : Drs.SHONHAJI, M.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah (MI) MAMBAUL HIDAYAH
Unit Kerja : MI MAMBAUL HIDAYAH

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MI MAMBAUL HIDAYAH, Kecamatan SOOKO Kabupaten
MOJOKERTO, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1.      Kedua pihak di atas sepakat untuk melaksanakan kegiatan sekolah bersama,sebagai bagian dari yayasan
Mambaul Hidayah

PROSEDUR KEGIATAN
Pasal 2

1.   Kedua pihak diwajibkan untuk menggerakkan siswa-siswanya untuk mengikuti kegiatan-kegiatan yang
berkaitan dengan sekolah, seperti upacara bersama, peringatan hari nasional, dan lainnya.

TEMPAT KEGIATAN
Pasal 3
Pelaksanaan kegiatan yang dimaksud berada di tempat yang akan telah disepakati kedua pihak

WAKTU KEGIATAN
Pasal 4
Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada kedua pihak.
 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1.      Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.      Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan
kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.        Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak.
2.        Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua,.

                              Pada tanggal 13 Juli 2019

    Pihak Kedua                                           Pihak Pertama
Kepala MI Mambaul Hidayah Kepala RA Mambaul Hidayah

Drs.Shonhaji, M.Pd.I Khusnul Afiyah, S.Pd.I

 ROUDLATUL ATHFAL
“MAMBAUL HIDAYAH”
NSM : 101235160107
Dusun Mengelo Desa Sooko Kec. Sooko Kab. Mojokerto

PERJANJIAN KERJASAMA
RA MAMBAUL HIDAYAH
KECAMATAN SOOKO KABUPATEN MOJOKERTO
DENGAN
PLAYGROUP AL ZAHRA
KECAMATAN SOOKO KABUPATEN MOJOKERTO

Nomor : Mm.14/07 RA.MH-MS/VII/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.      Nama : KHUSNUL AFIYAH, S.Pd.I

Jabatan : Kepala RA MAMBAUL HIDAYAH
Unit Kerja : RA MAMBAUL HIDAYAH

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RA MAMBAUL HIDAYAH selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.      Nama : MASADAH,M.Hi

Jabatan : Kepala PLAYGROUP AL ZAHRA
Unit Kerja : PLAYGROUP AL ZAHRA

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PLAYGROUP AL ZAHRA, Kecamatan SOOKO Kabupaten
MOJOKERTO, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1.      Kedua pihak di atas sepakat untuk melaksanakan kegiatan sekolah bersama,sebagai bagian dari yayasan
Mambaul Hidayah

PROSEDUR KEGIATAN
Pasal 2

1.    kedua pihak diwajibkan untuk menggerakkan siswa-siswanya untuk mengikuti kegiatan-kegiatan yang
berkaitan dengan sekolah, seperti upacara bersama, peringatan hari nasional, dan lainnya.

TEMPAT KEGIATAN
Pasal 3
Pelaksanaan kegiatan yang dimaksud berada di tempat yang akan telah disepakati kedua pihak

WAKTU KEGIATAN
Pasal 4
Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada kedua pihak.
 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1.      Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.      Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan
kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.        Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak.
2.        Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua,.

                              Pada tanggal 13 Juli 2019

    Pihak Kedua                                           Pihak Pertama
Kepala Playgroup Al Zahra Kepala RA Mambaul Hidayah

Masadah, M.H.i Khusnul Afiyah, S.Pd.I

 KEMITRAAN / KERJASAMA DENGAN PIHAK LUAR
RA DARUL ULUM
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

NO NAMA JABATAN INSTANSI ALAMAT INSTANSI

1 ANIK EKA HIDAYAT,A.Md Bidan Desa Polindes Bangsal- Mojokerto P
Tinggarbuntut k

2 SUPARNO,S.Pd.I Kepala MI Darul Pendidikan Bangsal- Mojokerto P

Ulum P

Kepala
RA DARUL ULUM

SITI HAJAR,S.Pd
TK