PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN PAMEKASAN
DESA LADEN
JALAN BALAI DESA LADEN - PAMEKASAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :  / / /

Pada hari ini, Kamis Tanggal Lima Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
telah dilaksanakan Serah Terima Barang berupa Surat-Surat Kendaraan Bermotor :

Dari :
Nama : FATHORRACHMAN
Alamat : Dusun Barat RT.003 / RW. 004 Desa Laden Kec. Pamekasan
Jabatan : Kepala Desa Laden Periode 2013 – 2019

Kepada :
           Nama : IDRIS DJOKO DJATMIKO
NIP. : 19680814 200701 1 019
Alamat : Jl. Stadion II RT.02 RW.05 Kel. Barurambat Kota Kec. Pamekasan
Jabatan : PJ. Kepala Desa Laden Terhitung April s/d Oktober 2019

Klasifikasi Surat-Surat Kendaraan Bermotor:

N
JENIS NOMOR POLISI MERK TAHUN KETERANGAN
O
Buku Pemilik
VIAR / a/n. Pemerintahan
1 Kendaraan Bermotor M 3719 AP 2016
HINO Desa Laden
(BPKB)
Buku Pemilik
HONDA a/n. Pemerintahan
2 Kendaraan Bermotor M 3684 AP 2015
SCOOPY Desa Laden
(BPKB)

Barang tersebut diserahkan di Kantor Desa Laden Kecamatan Pamekasan dalam keadaan
baik.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pamekasan,
Pihak yang menyerahkan Pihak yang menerima

FATHORRACHMAN IDRIS DJOKO DJATMIKO

NIP. 19680814 200701 1 019

Saksi-saksi: Ttd. :

1. DAYAT HERMANTO 1. ……………………..

2. ……………………….. 2. ……………………..