PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

KECAMATAN MAIWA
DESA SALO DUA

Salo Dua, 16 November 2016

Nomor : /DSD/XI/2016
Lampiran : 1 (satu) bundel Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Enrekang
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Desa Di
Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap II Enrekang
Tahun Anggaran 2016

Bahwa penyaluran tahap pertama Dana Desa yang bersumber dari APBN dan
Alokasi Dana Desa (ADD) yang bersumber dari APBD Kabupaten Enrekang Tahun
2016 telah dipergunakan dan dimanfaatkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
sebagaimana termuat dalam APBDesa Salo Dua Tahun 2016
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pencairan Dana Desa dan Alokasi Dana Desa (ADD) Desa Salo Dua Kec. Maiwa Tahap
Kedua (40%) kepada Bapak sebesar Rp 325.691.200,- (Tiga ratus Dua puluh Lima
juta Enam ratus Sembilan puluh Satu ribu Dua ratus Rupiah) dengan rincian
sebagai berikut:

1. ALOKASI DANA DESA = Rp 82,115,600

2. DANA DESA = Rp 243,575,600

JUMLAH YANG DIMINTA = Rp 325,691,200

Dana tersebut dapat ditransfer ke Rekening Desa Salo Dua Nomor 0121-202-
000001211-4
Sebagai bahan pertimbangan bapak, kami lampirkan persyaratan pencairan dana sebagai
berikut :
1. Kuitansi Permohonan
2. Foto copy Rekening Desa
3. Surat pernyataan tanggung jawab
4. Fakta integritas
5. Surat pernyataan bersedia menyelesaikan SPJ Tahun 2016
6. Rekapitulasi anggaran ADD dan DD berdasarkan bidang kegiatan
7. Laporan realisasi Penggunaan Alokasi Dana Desa (ADD) dan Dana Desa (DD)

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian bapak diucapkan terima kasih.

Telah disetujui oleh Kepala Desa Salo Dua

Camat MAIWA

Drs. H. BURHANUDDIN AMIRUDDIN

NIP. 19660603 199312 1003

Tembusan.
1. BPMPD Kabupaten Enrekang
2. Inspektorat Kabupaten Enrekang
3. Camat MAIWA
4. Arsip,-

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

KECAMATAN MAIWA
DESA SALO DUA
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMIRUDDIN
Jabatan : Kepala Desa Salo Dua

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan materil atas segala
penggunaan Dana Desa dan Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 2016 yang termuat dalam
peraturan Desa tentang APBDes Tahun Anggaran 2016, baik dalam perencanaan, pelaksanaan
maupun pelaporan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

NO. URAIAN JUMLAH KET.

1. Pembayaran Tahap Kedua

A. Alokasi Dana Desa sebesar Rp 82,115,600
B. Dana Desa Sebesar Rp 243,575,600
Jumlah yang diminta sekarang Rp 325,691,200

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan bersungguh-sungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salo Dua, 16 November 2016

Kepala Desa Salo Dua

AMIRUDDIN

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

KECAMATAN MAIWA
DESA SALO DUA

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :AMIRUDDIN
Jabatan : Kepala Desa Salo Dua
Bertindak untuk dan atas nama : Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan
Desa
Alamat : Desa Salo Dua
Nomor KTP : 7316011205660002

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan Dana Desa dan
Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran 2016 yang termuat dalam Peraturan Desa
tentang APBDes Tahun anggaran 2016.
2. Akan menggunakan belanja sesuai dengan penggunaan dana yang telah ditetapkan dalam
Peraturan Desa tentang APBDes Tahun anggaran 2016
3. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana.
4. Bersedia di audit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala konsekuensi
hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun .

Dibuat di : Salo Dua

Pada Tanggal : 16 November 2016
Kepala Desa Salo Dua

AMIRUDDIN

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

KECAMATAN MAIWA
DESA SALO DUA

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYELESAIKAN SPJ TAHUN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :AMIRUDDIN
Jabatan : Kepala Desa Salo Dua
Bertindak untuk dan atas nama : Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan
Desa
Alamat : Desa Salo Dua
Nomor KTP : 7316011205660002
No. Hp : 082 189 934 659

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana Tahun 2016, maka dengan ini saya bersedia menyusun
laporan pertanggungjawaban penggunaan Dana Desa yang bersumber dari APBN maupun
Alokasi Dana Desa yang bersumber dari APBD Kab. Enrekang secara keseluruhan paling lambat
tanggal 20 Desember 2016 dengan ketentuan bahwa apabila melewati batas ketentuan tersebut
maka proses pencairan Dana Desa dan Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 2017 tidak akan
dicairkan.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur peksaan dari pihak manapun .

Dibuat di : Salo Dua

Pada Tanggal : 16 November 2016
Kepala Desa Salo Dua

AMIRUDDIN