KOP PEMOHON

SURAT PERNYATAAN SEWA MEMBAYAR BMN

NOMOR : ……………………………………………

Kami yang bertanda tangan di bawah ini;

1. Nama : …………………………………………….
2. Jabatan : Direktur /Direktur Utama
3. Perusahaan/ Badan Hukum/ : PT. ……………..
Instansi Pemerintah
4. Alamat : ………………………………………………..

Selaku pemohon dalam pemanfaatan BMN pada ruang manfaat jalan/ ruang milik jalan di lokasi
jalan …………………………………. Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat untuk :

- Pembangunan/Penempatan bangunan Gedung di dalam ruang milik jalan

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa :

1. Bersedia/sanggup untuk membayar biaya sewa atas pemanfaatan BMN pada lokasi yang dimohon
dan bersedia memperpanjang masa sewa pemanfaatan BMN apabila BMN tersebut masih
dimanfaatkan sesuai persyaratan dan ketentuan yang berlaku;

2. Bersedia/sanggup membongkar, memindahkan menanggung biaya dan mengembalikan kondisi

BMN seperti semula, dalam hal berakhirnya jangka waktu sewa dan tidak diperpanjang kembali
serta Penyelenggara Jalan membutuhkan BMN tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon,
PT. . ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Materai-Tanda Tangan-Cap

(Nama)
Direktur/ Direktur Utama