POLRI DAERAH PAPUA

BIDDOKKES

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONALTAHUN 2023 PADA FASKES TK.1

No NAMA BARANG SATUAN Peresepan Maksimal

A ANALGESIK, ANTIPIRETIK, NSAID

A.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Kodein 10 mg 30 tab / bulan
2 Kodein 20 mg 30 tab / bulan
A.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat 500 mg tablet 30 tab / bulan
2 Asam Mefenamat 250 mg kapsul 30 kaps / bulan
3 Ibuprofen 200 mg tablet 30 tab / bulan
4 Ibuprofen 400 mg tablet nyeri akut : 14 tab/ kasus , kronik : 60 tab / bulan
5 Ibuprofen suspensi 100 mg/5ml 1 botol / kasus
6 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml 1 botol / kasus
7 Natrium Diklofenak 25 mg tablet 30 tab / bulan
8 Natrium Diklofenak 50 mg tablet 30 tab / bulan
9 Parasetamol 500mg tablet 30 tab / bulan
10 Parasetamol sirup 120mg/5ml 2 botol / kasus
11 Parasetamol drops 100 mg/ml

B ANESTETIK
1 Atropin injeksi 0,25mg/ml
2 Diazepam injeksi 5 mg/ml
1 botol / kasus
C ANTI INFEKSI
C.1 ANTI BAKTERI
C.1.1 Betalaktam
1 Sefadroksil 250 mg kapsul 5 hari
2 Sefadroksil 500 mg kapsul 5 hari
3 Sefadroksil drops 150 mg/mL 1 botol / kasus
4 Amoksisilin 500 mg tablet 10 hari
5 Amoksisilin drops 100mg/ml 1 botol / kasus
6 Amoksisilin sirup 125mg/5ml 1 botol / kasus
C.2 ANTI PROTOZOA
1 artesunat injeksi 60 mg
2 doksisiklin 100 mg kapsul
3 Kombinasi FDC artemether 20mg dan lumefantrin 120 mg tab
4 Kombinasi FDC DHP tab
5 Kuinin 200 mg tab
6 Primakuin 15 mg tab
C.3 ANTI VIRUS
C.3.1 Anti Retroviral
1 Tenofovir disoproksil fumarat 300 mg tab
2 FDC tenofovir, lamivudin, efavirenz tab

D ANTINEOPLASTIK, IMUNSUPRESAN
D.1 HORMON DAN ANTI HORMON
1 deksametason injeksi 5mg / mL

E ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

1 Hidrogen Peroksida cairan 3%
2 Klorheksidin larutan 1-2%
3 Povidon Iodin larutan 100 mg /mL
4 Etanol 70%

F OBAT dan BAHAN untuk GIGI

1 Eugenol cairan
2 Formokresol cairan
3 Kalsium hidroksida bubuk, pasta
4 Klorfenol kamfer mentol
5 Klorheksidin larutan 0,2%
6 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5%
7 Pasta pengisi saluran akar
8 Bahan tumpatan sementara serbuk
9 Komposit resin pasta aktivasi sinar
10 Akuades cairan 500 mL
11 Ferakrilum cairan 1%
12 Lidokain injeksi 2% , gel 2%, spray topikal 10%

G OBAT KARDIOVASKULAR dan ANTI HIPERTENSI

1 Gliserin Trinitrat 0,5 mg Tablet
2 Propanolol 10mg tablet 90 tab / bulan
3 Amlodipin 5mg tablet 30 tab / bulan
4 Amlodipin 10 mg tablet 30 tab / bulan
5 Atenolol 50 mg tablet 30 tab / bulan
6 Bisoprolol 2,5 mg tablet 30 tab / bulan
7 Hidroklorotiazid 25mg tablet 30 tab / bulan
8 Kaptopril 12,5 mg tablet 90 tab / bulan
9 Kaptopril 25 mg tablet 90 tab / bulan
10 Lisinopril 5 mg tablet 30 tab / bulan
11 Lisinopril 10 mg tablet 30 tab / bulan
12 Metildopa 250 mg tablet 90 tab / bulan

H OBAT TOPIKAL
1 Betametason krim 0,05%
2 Betametason krim 0,1%
3 Bedak salisil serbuk 2%
4 Kalamin lotion
5 Urea krim 10%
6 Urea krim 20%
7 Gentamisin salep mata 0,3%
8 Gentamisin tetes mata 0,3%
9 Kloramfenikol tetes mata 0,5%
10 Kloramfenikol tetes mata 1%
11 Salep mata 1%
12 Oksitetrasiklin salep mata 1%
13 Povidon iodin tts mata 2,5%
14 Asam asetat tts telinga 2%
15 Hidrogen peroksida cairan 3%
16 Karbogliserin tts teling 10%
17 Klramfenikol tts teling
18 Lidokain spray topikal 10%
19 Oksimetazolin tts hidung 0,025%
20 Oksimetazolin semprot hidung 0,5%
21 Ofloksasin tts telinga 3%
22 Triamsinolon asetonid nasal spray 55mcg/puff

I LARUTAN ELEKTROLIT
1 Nacl 0,9%
2 Larutan dextrose
3 Larutan dextrose + Elektrolit

J PSIKOFARMAKA
1 Amitriptilin 25mg tablet 60 tab / bulan
2 Fluoksetin tab / kaps 10 mg 60 tab / kaps / bulan
3 Fluoksetin tab / kaps 20 mg 60 tab / kaps / bulan

K OBAT SALURAN CERNA

1 Gliserol obat luar 100 ml

J OBAT SALURAN NAFAS

1 Budesonid serbuk ih 200mcg/dosis Asma persisten berat: 2 tabung/bulan
2 Cairan inhalasi 0,25mg/mL
3 Cairan inhalasi 0,5mg/mL
4 N-Asetil Sistein 200 mg Kapsul Maks 10 Kapsul / Kasus
5 N-Asetil Sistein sirup 100 mg/5ml 2 Botol / kasus maks 10 hari

K LAIN-LAIN
1 Asam askorbat/Vit C tab 250 mg
2 Asam askorbat/Vit C tab 50 mg
3 Kalsium glukonat injeksi 10%
4 Kalsium karbonat 500 mg tablet
5 Kalsium laktat 500 mg tablet
6 KDT Fe sulfat/fumarat 60mg + asam folat 0,4mg
7 Piridoksin (Vit B6) 25mg tablet 30 tablet / bulan
8 Retinol (Vitamin A) Kapsul 100.000 IU
9 Retinol (Vitamin A) Kapsul 200.000 IU
10 Sianokobalamin (Vit B12) 50 mcg tablet 30 tablet / bulan
11 Tiamin (Vit B1) 50 mg tablet 30 tablet / bulan
12 Vitamin B kompleks tablet 30 tablet / bulan
13 Vaksin rabies injeksi 2,5 IU

Jayapura, Januari 2023

KAURYANKES

YUSTINA ARI SULISTYORINI, SKM

PENATA TK I NIP 198106022002122004
ol
kasus , kronik : 60 tab / bulan
n berat: 2 tabung/bulan

0 Kapsul / Kasus
kasus maks 10 hari