NO.

RM :
KARTU PEMERIKSAAN

KE POLI KLINIK → KIA/KB GIGI UMUM BEDAH FISIOTERAPI

NAMA : ........................................................................................................... L/P

UMUR : ........................................................................................................... THN / BLN

PEKERJAAN : ...........................................................................................................

ALAMAT
: ...........................................................................................................

STATUS : UMUM / ASKES / BPJS

ASSESMENT

Tanggal :
Keluhan Utama :
Anamnese :
( ) Autoanamnese ( ) Heteroanamnese

Body Map

Kemampuan Fungsional :  Pemeriksaan sistemik Khusus :

1. Tidur/bedrest/gendong
2. Jalan Sendiri
3. Kursi Roda
4. Alat Bantu :
5. Prothese :
6. Deformitas :
7. Resiko Jatuh :
8. Lain – Lain :

 DATA PENUNJANG

 DIAGNOSA FISIOTERAPI :
 Intervensi :

TANGGAL PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSA Therapy EVALUASI PARAF

Kode ICD IX