REGISTER PELAYANAN KB Lembar.

NAMA FASKES/

BULAN:
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No.Register Faskes No.Jaringan/Jejaring
Kota Faskes
 123 45 6
1 20.....
7891011
2
SIN3I
KAS PENGGUN SUMBER
TINDAKA
)
US AAN ALOKON
e N
PESERTA KB (Kod ASURAN
(Kode)
d e) SI K
o T A
N N N R
K T
E A A /
E
ISTRI (
S R
N A
N
N A R G
B N U N A
I
I

A N R
K O G R
E
N T
L
E D A B E
C A U B T A A
B
TANGGAL A M H A I

LAHIR G U R
N
L
S
D Y
I

T
R N N B S A E
K N N
E
N D I

R E
K E G S
A D
E A A B B A
M A E N
E
P C K A D P N N
A A P
S R A G A
A
I
K

NO P N I
I
A A
/ G A
TANGGAL ALAMAT NO.HANDPHONE E
O A C E S T M
. G E
Y
L

P T
K
L
F S U P P J
F
P
C

A
S A M
NAMA SUAMI
S N
N N B
U I A P I
B O L

NIK(NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA T T K E

P A
A P
A A
T A
S
S
A C
S

R A
E N

M M
P E

E E
O P

P P

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2
1 2 3 5 6 8 9
0 1 2 3 4 5 6 1 8 5 0 1 2 3 4
1)KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON(Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)

1:Peserta KB Baru 3:Peserta KB Ulangan 1:Suntikan 1 Bulanan 3:Suntikan 3 Bulanan Progestin 5:Pil Progestin 7:Implan 1 Batang 9:IUD
2:Peserta KB Ganti Cara 4:Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 11:Tubektomi
2:Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4:Pil Kombinasi 6:Kandom 8:Implan 2 Batang
10:Vasektomi

2)SELAIN STATUS PESERTA KB,JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
 LAMPIRAN R/I/KB/20
NAMA FASKES/
JARINGAN/JEJARING
BULAN:

Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No.Register Faskes No.Jaringan/

Kota Jejaring Faskes
 123456
20.....
789101112

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED
N METODE INFORMED CONSENT
PB DAN KESERTAAN JKN
o. KONTRASEP CONSENT (Untuk
PB PASCA PB PASCA GANTI PELAYANAN KOMPLIKASI
SI (Untuk PB) Peserta PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN CARA ULANG BERAT
KB Ulangan)
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 9 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH
Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*

NIP/NRP
*Coret yang tidak perlu