RESUME KEPERAWATAN PADA NY. Y.

B DENGAN MIOMA UTERI DENGAN

TINDAKAN MEDIS LAPAROTOMY DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) RUMAH
SAKIT UMUM PUSAT DR. R. D KANDOU MANADO

Disusun Oleh :

Refli Saputra A. Polapa

711490123043

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
1. Konsep Dasar Penyakit
A. Pengertian
Mioma uteri adalah suatu tumor jinak berbatas tegas tidak berkapsul yang berasal
dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma
uteri atau uterine fibroid. Tumor jinak ini merupakan neoplasma jinak yang sering
ditemukan pada traktus genitalia wanita, terutama wanita sesudah produktif (menopouse).
Mioma uteri jarang ditemukan pada wanita usia produktif tetapi kerusakan reproduksi dapat
berdampak karena mioma uteri pada usia produktif berupa infertilitas, abortus spontan,
persalinan prematur dan malpresentasi (Aspiani, 2017).

B. Etiologi
Menurut Aspiani ada beberapa faktor yang diduga kuat merupakan faktor predisposisi
terjadinya mioma uteri.
1. Umur Mioma uteri ditemukan sekitar 20% pada wanita usia produktif dan sekitar 40%-
50% pada wanita usia di atas 40 tahun. Mioma uteri jarang ditemukan sebelum
menarche (sebelum mendapatkan haid).
2. Hormon Endogen (endogenous hormonal) Konsentrasi estrogen pada jaringan mioma
uteri lebih tinggi dari pada jaringan miometrium normal.
3. Riwayat keluarga
Wanita dengan garis keturunan dengan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri
mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita
tanpa garis keturunan penderita mioma uteri.
4. Makanan
Makanan di laporkan bahwah daging sapi, daging setengah matang (red meat), dan
daging babi meningkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran hijau menurunkan
insiden menurunkan mioma uteri.
5. Kehamilan
Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar estrogen dalam
kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus. Hal ini mempercepat pembesaran
mioma uteri. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan
respon dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor
progesteron, dan faktor pertumbuhan epidermal.
6. Paritas
 Mioma uteri lebih sering terjadi pada wanita multipara dibandingkan dengan wanita
yang mempunyai riwayat melahirkan 1 (satu) kali atau 2 (2) kali

Faktor terbentuknya tomor:

1. Faktor internal
Faktor internal adalah faktor yang terjadinya reflikasi pada saat sel - sel yang mati
diganti oleh sel yang baru merupakan kesalahan genetika yang diturunkan dari orang
tua. Kesalahan ini biasanya mengakibatkan kanker pada usia dini. Jika seorang ibu
mengidap kanker payudara, tidak serta merta semua anak gandisnya akan mengalami hal
yang sama, karena sel yang mengalami kesalahan genetik harus mengalami kerusakan
terlebih dahulu sebelum berubah menjadi sel kanker. Secara internal, tidak dapat dicegah
namun faktor eksternal dapat dicegah. Menurut WHO, 10% – 15% kanker, disebabkan
oleh faktor internal dan 85%, disebabkan oleh faktor eksternal (Apiani, 2017).
2. Faktor eksternal
Faktor eksternal yang dapat merusak sel adalah virus, polusi udara, makanan, radiasi dan
berasala dari bahan kimia, baik bahan kimia yang ditambahkan pada makanan, ataupun
bahan makanan yang bersal dari polusi. Bahan kimia yang ditambahkan dalam makanan
seperti pengawet dan pewarna makanan cara memasak juga dapat mengubah makanan
menjadi senyawa kimia yang berbahaya.
Kuman yang hidup dalam makanan juga dapat menyebarkan racun, misalnya aflatoksin
pada kacang-kacangan, sangat erat hubungannya dengan kanker hati. Makin sering
tubuh terserang virus makin besar kemungkinan sel normal menjadi sel kanker. Proses
detoksifikasi yang dilakukan oleh tubuh, dalam prosesnya sering menghasilkan senyawa
yang lebih berbahaya bagi tubuh,yaitu senyawa yang bersifat radikal atau korsinogenik.
Zat korsinogenik dapat menyebabkan kerusakan pada sel.
Berikut faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor pada mioma, disamping
faktor predisposisi genetik.
a. Estrogen
Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Sering kali, pertumbuhan tumor yang cepat
selama kehamilan terjadi dan dilakukan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan
mengecil pada saat menopouse dan oleh pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak
ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. Enzim
hidrxydesidrogenase mengungbah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estrogen
(estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga
 mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak dari pada miometrium
normal.
b. Progesteron
Progesteron merupakan antogonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat
pertumbuhan tumor dengan dua cara, yaitu mengaktifkan hidroxydesidrogenase dan
menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.
c. Hormon pertumbuhan (growth hormone)
Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang
mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa, yaitu HPL, terlihat pada periode
ini dan memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leimioma selama
kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan estrogen.

C. Gejala Mioma Uteri

Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah
pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20-50% saja mioma
uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun. Hipermenore,
menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Dar ipenelitian
multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44% gejala perdarahan, yang
paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh
dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang.
Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter, dan
usus dapat terganggu, dimana peneliti melaporkan keluhan disuri (14%), keluhan obstipasi
(13%). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2-10% kasus.
Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba falopii. Abortus spontan dapat
terjadi bila mioma uteri menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi
uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus di dalam panggul
(Goodwin, 2009).
1. Massa di Perut Bawah
Penderita mengeluhkan merasakan adanya massa atau benjolan di perut bagian bawah.
2. Perdarahan Abnormal
Diperkirakan 30% wanita dengan mioma uteri mengalami kelainan menstruasi,
menoragia atau menstruasi yang lebih sering. Tidak ditemukan bukti yang menyatakan
perdarahan ini berhubungan dengan peningkatan luas permukaan endometrium atau
kerana meningkatnya insidens disfungsi ovulasi. Teori yang menjelaskan perdarahan
yang disebabkan mioma uteri menyatakan terjadi perubahan struktur vena pada
 endometrium dan miometrium yang menyebabkan terjadinya venule ectasia.
Miometrium merupakan wadah bagi faktor endokrin dan parakrin dalam mengatur
fungsi endometrium. Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah langsung dari
miometrium ke endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth factor yang
merangsang stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler dan yang memiliki
reseptor pada mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal dan menjadi
target terapi potensial. Sebagai pilihan, berkurangnya angiogenik inhibitory factor atau
vasoconstricting factor dan reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan
perdarahan uterus yang abnormal.
3. Nyeri Perut
Gejala nyeri tidak khas untuk mioma, walaupun sering terjadi. Hal ini timbul karena
gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang disertai dengan nekrosis setempat dan
peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan dilahirkan, pada
pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan
dismenorrhoe. Dapat juga rasa nyeri disebabkan karena torsi mioma uteri yang
bertangkai. Dalam hal ini sifatnya akut, disertai dengan rasa nek dan muntah-muntah.
Pada mioma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan pada urat
syaraf yaitu pleksus uterovaginalis, menjalar ke pinggang dan tungkai bawah (Pradhan,
2006).
4. Pressure Effects ( Efek Tekenan )
Pembesaran mioma dapat menyebabkan adanya efek tekanan pada organ-organ di
sekitar uterus. Gejala ini merupakan gejala yang tak biasa dan sulit untuk dihubungkan
langsung dengan mioma. Penekanan pada kandung kencing, pollakisuria dan dysuria.
Bila uretra tertekan bisa menimbulkan retensio urinae. Bila berlarut-larut dapat
menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rectum tidak begitu besar, kadang-
kadang menyebabkan konstipasi atau nyeri saat defekasi.
5. Penurunan Kesuburan dan Abortus
Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab penurunan kesuburan masih belum
jelas. Dilaporkan sebesar 27-40%wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas.
Penurunan kesuburan dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars
interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosa dapat memudahkan terjadinya abortus
karena distorsi rongga uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma
dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan implasntasi embrio dapat terjadi
pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi
karena kompresi massa tumor (Stoval, 2001). Apabila penyebab lain infertilitas sudah
 disingkirkan dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan
suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi (Strewart, 2001).

D. Patofisiologi
Mioma uteri mulai tumbuh sebagai bibit yang kecil didalam miometrium dan lambat
laun membesar karena pertumbuhan itu miometrium mendesak menyusun semacam
pseudokapsula atau sampai semua mengelilingi tumor didalam uterus mungkin terdapat satu
mioma akan tetapi mioma biasanya banyak. Bila ada satu mioma yang tumbuh intramural
dalam korpus uteri maka korpus ini tampak bundar dan konstipasi padat. Bila terletak pada
dinding depan uterus mioma dapat menonjol kedepan sehingga menekan dan mendorong
kandung kemih keatas sehingga sering menimbulkan keluhan miksi (Aspiani, 2017).
Secara makroskopis, tumor ini biasanya berupa massa abu-abu putih, padat, berbatas tegas
dengan permukaan potongan memperlihatkan gambarankumparan yang khas. Tumor
mungkin hanya satu, tetapi umumnya jamak dan tersebar di dalam uterus, dengan ukuran
berkisar dari benih kecil hingga neoplasma masif yang jauh lebih besar dari pada ukuran
uterusnya. Sebagian terbenam didalam miometrium, sementara yang lain terletak tepat di
bawah endometrium (submukosa) atau tepat dibawah serosa (subserosa). Terakhir
membentuk tangkai, bahkan kemudian melekat ke organ disekitarnya, dari mana tumor
tersebut mendapat pasokan darah dan kemudian membebaskan diri dari uterus untuk
menjadi leimioma “parasitik”. Neoplasma yang berukuran besar memperlihatkan fokus
nekrosis iskemik disertai daerah perdarahan dan perlunakan kistik, dan setelah menopause
tumor menjadi padat kolagenosa, bahkan mengalami kalsifikasi (Robbins, 2007).

E. Komplikasi
1. Perdarahan sampai terjadi anemia.
2. Torsi tangkai mioma dari :
a. Mioma uteri subserosa.
b. Mioma uteri submukosa.
3. Nekrosis dan infeksi, setelah torsi dapat terjadi nekrosis dan infeksi.
4. Pengaruh timbal balik mioma dan kehamilan.
Pengaruh mioma terhadap kehamilan
a. Infertilitas.
b. Abortus.
c. Persalinan prematuritas dan kelainan letak.
d. Inersia uteri.
 e. Gangguan jalan persalinan.
f. Perdarahan post partum.
g. Retensi plasenta.
Pengaruh kehamilan terhadap mioma uteri
a. Mioma cepat membesar karena rangsangan estrogen.
b. Kemungkinan torsi mioma uteri bertangkai.

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. USG untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometriium dan keadaan
adnexa dalam rongga pelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI,
tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG.
Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak dapat membedakannya
dengan mioma dan konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan.
2. Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola gemanya pada beberapa
bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga bergabung dengan uterus; lebih lanjut uterus
membesar dan berbentuk tak teratur.
3. Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta
menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.
4. Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan
infertilitas.
5. Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.
6. Laboratorium : darah lengkap, urine lengkap, gula darah, tes fungsi hati, ureum, kreatinin
darah.
7. Tes kehamilan.
 Resume Keperawatan
Pada Ny. Y.B Dengan Mioma Uteri Dengan Tindakan Medis Laparotomy
Di Instalasi Bedah Sentral (Ibs) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. R. D Kandou Manado

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a) Identitas Pasien
Nama : Ny. Y B Suku Bangsa : Indonesia
Umur : 49 thn Tanggal Masuk : 30-09-2023
Tempat/Tgl Lahir : Bokong, 29/6/1974 Tanggal Pengkajian : 06-10-2023
Agama : Kristen Protestan No. Register : 00099600
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : Mioma Uteri
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Alamat : Watudambo

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A.T
Umur : 55 Thn
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tombatu

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini :
Perut membesar
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini :
Klien mengatakan perut membesar sejak juni 2023 Pasien dirawat diirina D atas sejak
15 September 2023.
b. Satus Kesehatan Masa Lalu :
Pasien mengatakan mempunyai riwayat prnyakit hipertensi dan rutin minum obat
(amlodipine 10mg dan candesartan 8mg)
c. Penyakit yang pernah dialami :
Riwayat Hipertensi (+),asam lambung (+)
d. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) :
 Pasien tidak ada kebiasaan merokok,konsumsi alkohol & kopi
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien
f. Diagnosa Medis dan therapy :
Diagnosa medis : Mioma Uteri
Therapy :
- Metrodinazole 500mg (3x500mg) (iv)
- Ceftriaxone 2x1gr (iv)
- Paracetamol 3x1000mg (iv)
- Amlodipine 10 mg 1x1
- Ivfd cairan nacl 0,9 % 30 tpm

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan :
Pasien mengatakan ,mengetahui dan memahami alasan pasien di operasi dan menyetujui
tindakan operasi yang akan dilakukan.

b. Pola Nutrisi-Metabolik :
Saat sakit : Untuk saat ini pasien masih puasa untuk tindakan prosedur operasi

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Saat sakit :Pasien belum BAB sejak kemarin
2) BAK
Saat sakit :Pasien di pasang kateter saat di ruang operasi produksi urine (+) warna
kuning

d. Pola Tidur dan Istirahat :

Saat sakit : Pasien tidur dari jam 22.00 sampai jam 05.00 kadang kadang terbangun

e. Pola Peran-Hubungan :
Pasien merupakan seorang istri dan ibu yang bertanggung jawab bagi anak-anak dan
suaminya. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan suami dan anak anaknya

f. Pola Toleransi Stress-Koping :

Pasien mengatakan merasa cemas dan takut akan tindakan operasi karena ini pertama
kali pasien melakukan operasi

g. Pola kognitif dan persepsi :

Kesadaran composmentis, penglihatan baik, dapat mendengar dengan baik, penciuman
baik,

h. Pola Nilai-Kepercayaan :
 Pasien beragama Kristen protestan , dan pasien selalu berdoa kepada Tuhan untuk di beri
kekuatan dan kemampuan tuk melewati setiap proses operasi dan pengobatan,sebelum
masuk kamar operasi pasien berdoa

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : lemah

Tingkat kesadaran : Compos metis

GCS : 15 E:4 M:6 V:5

b. Tanda-tanda Vital : TD: 150/90mmHg, N: 90x/menit, R: 18x/menit, ST: 36,7°C,

SPO2 :99%

c. Keadaan fisik

1) Kepala dan leher :

Kepala : bentuk kepala bulat ,rambut hitam , tidak ada kotoran atau ketombe, tidak
ada nyeri tekan .
leher : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
2) Dada :
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan , suara nafas vaskuler,tidak
ada lesi.
3) Payudara dan ketiak
Payudara simetris kiri dan kanan , tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada ketiak dan
payudara
4) Abdomen
Membesar, terdapat nyeri tekan
5) Genetalia
Tidak ada perdarahan
6) Integumen
Kulit berwarna sawo matang , tidak tedapat peradangan pada kulit, turgor kulit
normal
7) Ekstremitas
Pergerakan sendi bebas, otot simetris kiri dan kanan, dingin, tidak ada edema dan
tidak ada pitting edema, tangan kanan terpasang Ns 0,9% 30 tpm
8) Neurologis
GCS:15, Kesadaran : CM
 5. Pemeriksaan Penunjang

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Leukosit 8,3 4,0 – 10,0 10^3/uL
Eritosit 5,37 4,70 – 6,10 10^6/uL
Hemoglobin 12,2 13,0 – 16,5 g/dL
Hematocrit 34,9 39,0 – 51,0 %
Trombosit 300 150 – 450 10^3/uL
MCH 23,6 27,0 – 35,0 Pg
MCHC 32,0 30,0 – 40, 0 g/dL
MCV 73,7 80,0 – 100,0 fL
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 115 70 - 140 mg/dL
Albumin 3,92 3,50 - 5,70 g/dL
A. Tabel Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. Pre Op Kurang pengetahuan tentang Ansietas
DS : Pasien mengatakan masalah pembiusan dan tindakan
merasa cemas dan khawatir operasi
karena ini pertama kalinya
pasien melakukan operasi
DO:
TD : 150/90 MmHg
N : 90x/Mnt
R: 18x/mnt
SB: 36 °C
Spo2: 99%
- Pasien tampak cemas
- Pasien mengatakan
sebelumnya tidak
pernah dirawat di
rumah sakit, apalagi
sampai menjalani
tindakan operasi

2. Intra Op Intra op Resiko infeksi

DS : -
DO : Tindakan operasi
laparatomy Tindakan pembedahan
- TTV :
TD : 136/80 mmHg
N : 80x/mnt Resiko mikroorganisme masuk
R : 16x/mnt
SB: 36,8,°C
SpO2 : 100%
- Sementara dilakukan Resiko infeksi
tindakan pembedahan
3. Post Op Insisi bedah Nyeri Akut
DS : pasien mengatakan nyeri
di luka operasi
DO : Terputusnya inkontinuitas
- Pengkajian nyeri : jaringan
P : Luka post op
Q : seperti di iris-iris
R : abdomen Nyeri
S : Skala nyeri 7
T : waktu terus
menerus
- TTV :
TD : 138/82mmHg
N : 96x/mnt
R : 20x/mnt
SP02 : 100%
B. Diagnosa Keperawatan

No. Perioperatif Diagnosa Keperawatan

1. Pre op Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
ditandai dengan pasien tampak cemas, TD : 150/90
MmHg, N : 90x/Mnt, R: 18x/mnt
(D.0080)
2. Intra Op Resiko Infeksi berhubungan dengan Tindakan
pembedahan (D. 0142)
3. Post Op Nyeri Akut berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan ditandai dengan klien mengeluh
nyeri seperti diiris iris secara terus menerus, skala nyeri
7. (D. 0077)

C. Intervensi Keperawatan

No Standar Diagnosa Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi

. Keperawatan Indonesia Indonesia (SLKI)
(SDKI)
1. Pre Op Tingkat Ansietas (L.09093)
Ansietas berhubungan
dengan kurangnya Setelah dilakukan Tindakan
pengetahuan ditandai
keperawatan diharapkan
dengan pasien tampak
cemas, TD : 150/90 MmHg, ansietas pasiendapat
N : 90x/Mnt, R: 18x/mnt menurun, dengan KH :
(D.0080) - Vebrilisasi
kebingungan menurun
(5)
- Verbriliasasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun (5)
- Perilaku gelisah
menurun (5)
- Perilaku tegang
menurun (5)
- Tekanan darah
menurun (5)
- Pucat menurun (5)
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Reduksi ansietas (I.09314)
Observasi
1. Monitor tanda ansietas
( verbal dan non
verbal).
Terapeutik
1. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan .
Edukasi
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dirasakan.
Terapi relaksasi (I.09326)
observasi
1. Periksa ketegangan
otot, frekuensinadi,
tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah
latihan .
2. Monitor respon
terhadap terapi
relaksasi.
Terapeutik
1. Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan prosedur
Teknik relaksasi yang

2. Tingkat infeksi (L.14137)
Intra Op :
Setelah dilakukan Tindakan
Resiko Infeksi
keperawatan tingkat infeksi
berhubungan dengan
Tindakan pembedahan (D. menurun, dengan KH :
0142)
- Demam menurun (5)
- Kemerahan menurun
(5)
- Nyeri menurun (5)
- Bengkak menurun (5)
- Kadar sel darah putih
membaik (5)
3. Post Op: Tingkat nyeri (L.08066)
Nyeri Akut berhubungan
Setelah dilakukan tindakan
dengan terputusnya keperawatan diharapkan
tingkat nyeri menurun,
kontinuitas jaringan
dengan KH:
ditandai dengan klien
- Keluhan nyeri
mengeluh nyeri seperti menurun (5)
digunaan.
2. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama.
Edukasi
1. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
2. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
3. Demontrasikan dan
latih Teknik relaksasi
( napas dalam ).
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
Terapeutik
1. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien.
2. Pertahankan Teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi.
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Ajarkan cara
memeriksa luka atau
luka operasi.
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi ,
karakteristik , durasi ,
frekuensi, kualitas,
intensitas myeri.
diiris iris secara terus - Meringis menurun (5)
- Gelisah menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
menerus, skala nyeri 7. (D.
- Frekuensi nadi 3. Identifikasi respon
0077) nyeri non verbal
membaik (5)
- Pola napas membaik 4. Mengidentifiki factor
(5) yang memperberat dan
- Tekanan darah meringankan nyeri.
membaik (5)
Terapeutik

1. Berikan Teknik non

farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Fasilitas istirahat dan
tidur

Edukasi

1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri .
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan Teknik non
farmakologis untuk
mrngurangi rasa nyeri (
Teknik relaksasi napas
dalam )

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetic, bila perlu.
D. Intervensi dan Evaluasi Keperawatan

No. Hari/ tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

1. Jumat Pre op : 08.00 1. Memonitor tanda ansietas (verbal dan non Jumat, 06-10-2023 (09.20)
06-10-2023 Ansietas berhubungan verbal) S : Pasien mengatakan sudah merasa
dengan kurangnya Hasil : Pasien mengatakan merasa cemas tenang
pengetahuan ditandai karena ini pertama kali pasien menjalani O : - Pasien tampak rileks
dengan pasien tampak operasi - TTV : TD: 140/80 mmHg, N:
cemas, TD : 150/90
MmHg, N : 90x/Mnt, R: 08.15 2. Menciptakan suasana terapeutik untuk 83x/menit,
menumbuhkan kepercayaan
18x/mnt R: 18x/menit, SB: 36,°C
Hasil :Suasana diruang pre op kondusif ,
(D.0080) - Perilaku tegang menurun (5)
perawat dan pasien sering berkomunikasi
- Muka tidak pucat (5)
dengan baik,
- Pasien tidak gelisah (5)
3. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
08.20 - Pasien tidak tremor(5)
yang mungkin dialami
A : masalah teratasi
Hasil :Pasien mengerti prosedur yang akan
P : Hentikan intervensi/pertahankan
dilakukan setelah di jelaskan
kondisi pasien
08.30 4. Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
Hasil :Sebelum:TD: 150/90 mmHg,
N: 90x/m R: 18x/menit,
SB: 36,7°C
Sesudah: TD: 140/80 mmHg,
N: 84x/m R: 18x/menit,
SB: 36,2°C
5. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
08.35
Hasil : Pasien berbaring di tempat tidur
dengan kepala dinaikkan 45°
6. Memberikan informasi tertulis tentang
 08.40 persiapan dan prosedur Teknik relaksasi
yang digunakan
Hasil: Perawat memberikan Teknik
relaksasi napas dalam ,menggunakan
SOP.
7. Mendemonstrasikan dan latih teknik
08.50 relaksasi (mis. napas dalam)
Hasil :Pasien dapat mengikuti arahan
perawat dengan baik
8. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
09.10
Hasil Pasien mengtakan merasa lebih tenang
dari sebelumnya
9. Menggunakan nada suara lembut dengan
09.15 irama lambat dan berirama
Hasil pasien tampak rileks
10. Memonitor respons terhadap terapi
09.20 relaksasi
Hasil Pasien merasa tenang
2. Jumat Intra op : 09.40 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah Jumat, 06-10-2023 (13.30)
06-10-2023 Resiko Infeksi kontak dengan pasien dan lingkungan S:-
berhubungan dengan pasien O : - Pasien dilakukan tindakan invasive,
Hasil :Para dokter dan perawat yang
Tindakan insisi
melakukan tindakan operasi telah
pembedahan (D. - Pasien diberikan general anasthesi
mencuci tangan dan menggunakan alat - Tidak ada tanda dan gejala infeksi
0142)
dan pakaian yang steril - Tindakan operasi dilakukan
2. Mempertahankan Teknik aseptik pada secara steril
10.00
pasien beresiko tinggi - TTV :
Hasil:Pasien dilakukan sterilisasi dengan TD : 136/80 mmHg
Teknik aseptic sebelum melakukan N : 80x/mnt
tindakan operasi R : 18x/mnt
 3. Memonitor tanda dan gejala infeksi local ST: 36,7,°C
dan sistemik SpO2 : 100%
13.30 Hasil :Tidak ada tanda dan gejala infeksi A : Masalah teratasi
pada luka P : Hentikan intervensi/ pasien
dipindahkan ke ruang pemulihan .

4. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Hasil:Pasien mengatakan nyeri di bagian
abdomen luka post op, seperti di teriris-
iris, nyeri terus menerus,
5. Mengidentifikasi skala nyeri
H: skala nyeri 7
6. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
H: Pasien tampak meringis
7. Mengidentifikasi factor yang memperberat
dan meringankan nyeri
H: Pasien mengatakan nyeri saat diam dan
makin sakit saat bergerak
8. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
H: Pasien mengerti dengan penjelasan perawat
9. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
H: Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
oleh perawat
10. Memberikan Teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
H : Perawat memberikan Teknik relaksasi
napas dalam
 11. Mengajarkan Teknik nonfarmakolgis
untuk mengurangi rasa nyeri
H: Pasien dapat melakukan Teknik
relaksasi napas dalam dengan baik .
3. Jumat Post op : 13.45 12. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Jumat, 06-10-2023 (14.20)
06-10-2023 Nyeri Akut durasi, frekuensi, kualitas, intensitas S : Pasien mengatakan nyeri dapat
berhubungan dengan nyeri terkontrol.
Hasil:Pasien mengatakan nyeri di bagian
terputusnya O : - Pasien tampak tenang
abdomen luka post op, seperti di teriris-
kontinuitas jaringan 1. Gelisah berkurang
iris, nyeri terus menerus, TD : 138/82mmHg
ditandai dengan klien
13. Mengidentifikasi skala nyeri N : 96x/mnt
mengeluh nyeri 13.50
H: skala nyeri 7 R : 20x/mnt
seperti diiris iris 2. SP02 : 100%
14. Mengidentifikasi respon nyeri non
secara terus menerus, 13.55 3. Pasien menggunakan nasal kanul
verbal
skala nyeri 7. (D. ( 3 ltr)
H: Pasien tampak meringis
0077) A : Masalah teratasi sebagian
15. Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan meringankan nyeri P : intervensi dihentikan dan dilanjutkan
H: Pasien mengatakan nyeri saat diam dan ke ruang rawat inap D atas.
makin sakit saat bergerak
14.00
16. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
14.05
H: Pasien mengerti dengan penjelasan perawat
17. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
H: Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
14.10
oleh perawat
18. Memberikan Teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
14.15
H : Perawat memberikan Teknik relaksasi
napas dalam
14.20
19. Mengajarkan Teknik nonfarmakolgis
 untuk mengurangi rasa nyeri
H: Pasien dapat melakukan Teknik relaksasi
napas dalam dengan baik .