BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFLESI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2019

UNIVERSITAS TADULAKO

MULTIPLE MIOMA UTERI

OLEH :
WIRA AMAZ GAHARI
N 111 18 023

Pembimbing :
dr. Wulan M. Soemardji, Sp.OG

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa yang

bersangkutan sebagai berikut:

Nama : Wira Amaz Gahari

Stambuk : N 111 18 023
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Perguruan Tinggi : Universitas Tadulako
Judul Refleksi Kasus : Multiple Mioma Uteri
Bagian : Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian

Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSU Undata Palu, Fakultas Kedokteran Universitas
Tadulako.

Palu, Agustus 2019

Mengetahui,

Pembimbing Dokter Muda

dr. Wulan M. Soemardji, Sp.OG Wira Amaz Gahari

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan
jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga
istilah fibromyoma, leiomyoma, ataupun fibroid. Nama lain mioma uteri antara
lain leiomyoma yaitu tumor jinak yang berasal dari otot polos, paling sering pada
uterus. Fibromyoma merupakan tumor yang terutama terdiri dari jaringan
penunjang yang berkembang lengkap atau fibrosa.1
Mioma uteri sendiri merupakan tumor jinak yang terdapat pada 20-25%
wanita usia produktif, yang terjadi tanpa suatu alasan yang jelas (idiopatik).
Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas. Mioma
tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon, umumnya
tumbuh hanya selama usia reproduksi. Walaupun tumor ini dapat tumbuh
terisolasi, tetapi pada umumnya mereka terdapat secara multipel, dengan berbagai
variasi ukuran serta dapat mencapai berat lebih dari 45 kg. 1,2
Mioma uteri sendiri memiliki beberapa klasifikasi, salah satunya adalah
mioma uteri intramural. Dengan ciri khas multipel dengan ukurang mioma yang
kecil tanpa mengganggu ukuran dari uterus dan mioma yang besar yang akan
mengakibatkan berubahnya struktur dari uterus.3
Walaupun umumya asimptomatis, mioma dapat menimbulkan berbagai
masalah termasuk metrorrhagia dan menorraghia, nyeri, dan infertilitas.
Perdarahan uterus berlebih dari mioma merupakan salah satu indikasi
dilakukannya tindakan histerektomi.2

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan
jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga
istilah fibromyoma, leiomyoma, ataupun fibroid. Nama lain mioma uteri
antara lain leiomyoma yaitu tumor jinak yang berasal dari otot polos, paling
sering pada uterus. Fibromyoma merupakan tumor yang terutama terdiri dari
jaringan penunjang yang berkembang lengkap atau fibrosa.1

2.2 EPIDEMIOLOGI
Mioma terjadi pada kira kira 5 % wanita selama masa reproduksi. Tumor
ini tumbuh dengan lambat dan mungkin baru dideteksi secara klinis pada
kehidupan dekade keempat. Pada dekade ke empat ini insidennya mencapai
kira kira 20%. Mioma lebih sering pada wanita nulipara atau wanita yang
mempunya 1 anak.3
Mioma pada kehamilan menurut perkiraan frekuensi  dalam kehamilan
dan persalinan berkisar sekitar 1 persen, banyak mioma kecil tidak di kenal.
Dalam banyak kasus kombinasi mioma dengan kehamilan tidak mempunyai
arti bermakna. Di pihak lain kombinasi itu dapat menyebabkan komplikasi 
obstetric yang besar artinya. Hal itu tergantung besarnya dan lokalisasinya.
Secara umum angka kejadian mioma uteri diprediksi mencapai 20-30%
terjadi pada wanita berusia di atas 35 tahun.3

2.3 ETIOLOGI
Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga
merupakan penyakit multifactorial. Dipercayai bahwa mioma merupakan
sebuah tumormonoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatic dari sebuah sel
neoplastic tunggal. Sel – sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom,
khususnya pada kromosom lengan 12q13-15.3

4
 Penyakit mioma uteri berasal dari otot polos uterus. Beberapa teori
menyebutkan pertumbuhan tumor ini disebabkan rangsangan hormone
estrogen. Pada jaringan mioma jumlah reseptor estrogen lebih tinggi
dibandingkan jaringan otot uterus (myometrium) sekitarnya sehingga mioma
uteri ini sering kali tumbuh lebih cepat pada kehamilan (membesar pada usia
reproduksi) dan biasanya berkurang ukurannya sesudah menopause (mengecil
pada pascamenopause). Sering kali mioma uteri membesar kea rah rongga
uterus dan tumbuh keluar dari serviks. Ini yang sering disebut sebagai mioma
geburt (geburt berasal dari bahasa jerman yang berarti lahir). Tumor yang ada
dalam rahim dapat tumbuh lebih dari satu, pada perabaan memiliki
konsistensi kenyal, berbentuk bulat dan permukaan berbenjol-benjol seperti
layaknya tumor perut. Beratnya bervariasi, mulai dari beberapa gram saja,
namun bisa juga mencapai 5 kilogram atau lebih.1

2.4 FAKTOR RISIKO

Ada beberapa faktor yang dinilai menjadi predisposisi dari terjadinya
mioma uteri, antara lain :
a. Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun,
ditemukan sekitar 10 % pada wanita berusia kurang dari 40 tahun. Tumor
ini paling sering memberikan gejala klinis pada usia 35-45 tahun.2
b. Parietas
Dari sisi parietas, lebih sering terjadi pada nullipara atau pada
wanita yang relative infertile, tetapi sampai saat ini belum diketahui
apakah infertile menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri
yang menyebabkan terjadinya infertile, atau apakah kedua keadaan ini
saling mempengaruhi.2
c. Ras dan Genetik
Pada wanita dengan ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam,
angka kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor

5
 ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita
mioma.2

d. Fungsi Ovarium
Diperkirakan ada korelasi antara hormone estrogen dengan
pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarche,
berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.2

2.5 PATOFISIOLOGI
Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari
penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya
perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi
metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten.
Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami
mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian
menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu
t(12;14)(q15;q24).2 Beberapa teori lainnya menyebutkan, sebagai penyakit
yang disebabkan oleh banyak hal (multifactorial), merupakan sebuah tumor
monoclonal yang dihasilkan dari mutasi somatic dari sebuah sel neoplastic
tunggal. Sel – sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom, khususnya
pada kromosom lengan 12q13-15.3
Faktor –faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, disamping faktor
predisposisi genetic, adalah estrogen, progesterone, dan human growth
hormone.
a. Estrogen
 Mioma uteri dijumpai setelah menarche.
 Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yangcepat selama kehamilan
dan terapi estrogen eksogen.
 Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan
ovarium.

6
  Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen
seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara
(14,8%), adenomyosis (16,5%), dan hyperplasia endometrium (9,3%).
 Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium
dan wanita dengan sterilitas.
 17B hidroxydesidrogenase : enzim ini mengubah estradiol (sebuah
estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini
berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah
reseptor estrogen yang lebih banyak daripada myometrium normal.3

b. Progesteron
Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron
menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara, yaitu : mengaktifkan 17B
hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.3
c. Hormon pertumbuhan (Human growth hormone)
Level hormone pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormone
yang mempunyai struktur dan aktivitas biologic serupa yaitu HPL, terlihat pada
periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomyoma
selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL
dan estrogen.3

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast.
Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan
ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada
tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan
pemberian preparat progesteron atau testoster. Pemberian agonis GnRH dalam
waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma.
Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon
mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat
bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal
dan insulin-like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk,

7
telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih
banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada
perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena
tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause
sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang
berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia
dini.2

2.6 DIAGNOSIS
Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan:
a. Anamnesis
 Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.
 Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air
besar.
 Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.6

b. Pemeriksaan fisik
 Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.
 Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan
tumor tersebut  menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.
 Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.6

Gejala klinis
 Adanya rasa penuh pada perut bagian bawah dan tanda massa yang
padat kenyal.
 Adanya perdarahan abnormal.
 Nyeri, terutama saat menstruasi.
 Infertilitas dan abortus.6

Pemeriksaan luar
 Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan
tumor dapat terbatas atau bebas.6

8
 Pemeriksaan dalam
 Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat
terbatas atau bebas dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.6

c. Pemeriksaan penunjang
 USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan
endometriium dan keadaan adnexa dalam rongga pelvis. 
 Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi kedua
pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik
USG. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak
dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya
membutuhkan diagnosa jaringan.
 Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola
gemanya pada beberapa bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga
bergabung dengan uterus; lebih lanjut uterus membesar dan berbentuk
tak teratur.
 Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga
pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.
 Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa
disertai dengan infertilitas.
 Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.6

d. Komplikasi
 Perdarahan sampai terjadi anemia.
 Torsi tangkai mioma dari  : mioma uteri subserosa dan mioma uteri
submukosa.
 Nekrosis dan infeksi, setelah torsi dapat terjadi nekrosis dan infeksi.
 Pengaruh timbal balik mioma dan kehamilan.
 Pengaruh mioma terhadap kehamilan.
 Infertilitas.
 Abortus.

9
  Persalinan prematuritas dan kelainan letak.
 Inersia uteri.
 Gangguan jalan persalinan.
 Perdarahan post partum.
 Retensi plasenta.6

e. Pengaruh kehamilan terhadap mioma uteri

 Mioma cepat membesar karena rangsangan estrogen.
 Kemungkinan torsi mioma uteri bertangkai.6

f. Diagnosis Banding
 Tumor solid ovarium.
 Uterus gravid.
 Kelainan bawaan rahim.
 Endometriosis, adenomiosis.
 Perdarahan uterus disfungsional.3,4

2.7 PENATALAKSANAAN
Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, paritas, lokasi, dan ukuran
tumor, dan terbagi atas
a. Penanganan konservatif.
Bila mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala.
Cara penanganan konservatif sebagai berikut :
 Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.
 Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.
 Pemberian zat besi.
 Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3
menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan
pengerutan tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi
gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa

10
 yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum dalam
mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu. 
 Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan,
karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah
selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi
darah. 
 Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek
terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan
pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.

b. Penanganan operatif, bila :

 Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.
 Pertumbuhan tumor cepat.
 Mioma subserosa bertangkai dan torsi.
 Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.
 Hipermenorea pada mioma submukosa.
 Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa

 Enukleasi Mioma
Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan
anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh
ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik.
Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya
karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa
kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan
tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila
miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat
berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus
dilahirkan dengan seksio sesarea.3

11
 Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians
Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut :
 Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.
 Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.
 Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan
kehamilan dan keguguran yang berulang.3
 Histerektomi
Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada
penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah
bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut:
Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat
teraba dari luar dan dikeluhkan olah pasien.

Perdarahan uterus berlebihan :

 Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-
ulang selama lebih dari 8 hari.
 Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis. 
 Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi
 Nyeri hebat dan akut.
 Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah
yang kronis.
 Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-
ulang dan tidak disebabkan infeksi   saluran kemih.3

 Penanganan Radioterapi
 Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk
patient).
 Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.
 Bukan jenis submukosa.
 Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.

12
  Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan
menopause.

 Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.3 

 Miomektomi
Jika pasien ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dapat di
pilih miomektomi. Operasi ini mengeluarkan semua mioma yang
ditemukan dan membentuk kembali uterus. Pasien harus menerima jika
timbul masalah sewaktu melakukan miomektomi, ahli bedah dapat
melanjutkan dengan histerektomi. Setelah miomektomi, 40 persen
wanita yang berkesempatan hamil akan hamil. Yang bertentangan
dengan fakta ini adalah pada 5 persen pasien. Mioma timbul kembali
dan jumlah wanita yang sama terus mengalami menoragia sehingga
memerlukan penggunaan hormone, reseksi histeroskopik atau

histerektomi.3

2.8 Prognosis
Prognosis baik jika ditemukan mioma berukuran kecil, tidak cenderung
membesar dan tidak memicu keluhan yang berarti, cukup dilakukan
pemeriksaan rutin setiap 3-6 bulan sekali termasuk pemeriksaan USG. 55%
dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk
apapun. Menopause dapat menghentikan pertumbuhan mioma uteri.
Pengecilan tumor sementara menggunakan obat-obatan GnRH analog dapat
dilakukan, akan tetapi pada wanita dengan hormon yang masih cukup
(premenopause), mioma ini dapat membesar kembali setelah obat-obatan ini
dihentikan. Jika tumor membesar, timbul gejala penekanan, nyeri hebat, dan
perdarahan dari kemaluan yang terus menerus, tindakan operasi sebaiknya
dilakukan.3 

13
 BAB III
LAPORAN KASUS

Tanggal pemeriksaan : 31 – 07 – 2019 (PH.1)

Jam : 20.05 WITA
Ruangan : Ruang Sando Husada RS Wirabuana Palu

ANAMNESIS
Riwayat obstetric : P2A1
Identitas Pasien
Menarche : 13 tahun
Nama : Ny. MW
HPHT : -
Umur : 21-01-1970 (49 Tahun)
Perkawinan : Pertama
Alamat : Kec. Tonghipi Kab. Poso
TP :-
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Pasien perempuan P2A1 usia
Pendidikan : SMA sederajat
49 tahun Rujukan dari RSUD Poso
Kab. Poso datang dengan keluhan nyeri pada bagian perut bagian bawah disertai
terasa penuh yang dirasakan sejak 5 bulan lalu, keluhan memberat dalam 1 bulan
terakhir, dimana keluhan disertai dengan perut terasa kembung, sulit buang air
kecil, dan perut teraba seperti mengeras seperti adanya massa. Pada pasien juga
mengeluhkan adanya pelepasan lender berwarna bening dan tidak berbau busuk
melalui vagina, bengkak pada area kedua kaki. Keluhan lain seperti mual, muntah,
sakit kepala, pusing, dan nyeri area perut disangkal. BAK (+) via kateter, BAB (+)
lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit darah tinggi (-) Riwayat penyakit diabetes mellitus (-) .
Riwayat penyakit asma dan alergi (-). Riwayat penyakit infeksi organ reproduksi
(-)

14
Riwayat Obstetri :
 Anak pertama : Perempun, lahir spontan di bidan , BBL 2.900 gram,
Hidup
 Anak kedua : Perempuan, lahir spontan di bidan, BBL 2.700 gram,
Hidup
 Anak ketiga : Abortus tahun 2008

Riwayat Menstruasi
Menarche usia 13 tahun. Siklus haid biasanya 28 hari dan lamanya haid 4 hari
dengan hari banyak haid 3-4 hari dan menghabiskan hingga 1-2 pembalut sehari
saat sebelum mengalami keluhan.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Menurut pasien, di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti
pasien. Riwayat penyakit hipertensi (-). Riwayat hipertensi (-),riwayat penyakit
ginjal (-), jantung (-) , diabetes mellitus (-), dan asma (-).

Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan
makanan.
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-Tanda Vital
TekananDarah : 120/80 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8ºC

 Kepala – Leher :

15
 Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-).

 Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung
Dalam batas normal
A :Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung
I/II murni Regular
 Abdomen
I: Tampak datar kesan normal, stria (-)
A: Peristaltik usus (+), kesan normal.
P: Terdengar pekak pada region suprapubic abdomen, bagian lainnya
tympani (+)
P: nyeri tekan abdomen (+) di regio suprapubic, massa teraba (+)

 Genitalia
Pemeriksaan luar
Vulva : tidak membengkak, dalam batas normal
Vagina : massa (-)
Pelepasan : Lendir (+) berwarna bening tidak berbau, darah (-)

 Ekstremitas :
Edema ekstremitas atas -/-, akral hangat
Edema ekstremitas bawah +/+, akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 31 Juli 2019

16
 WBC 7,2 103/L (4,8 – 10,8)
RBC 4,54 106/L (4,7 – 6,1)
HGB 8,2 g/dl (12 – 16)
PLT 241 103/L (150 – 450)
HCT 29,0 % (37 – 52)
MCV 63,9 fL (80 – 99)
MCH 18,1 pg (27 – 31)
MCHC 28,3 g/dl (33 – 37)
HbsAg Negatif Negatif
HIV Negatif Negatif

USG (27 Juli 2019)

RESUME
Pasien perempuan P2A1 usia 49 tahun Rujukan dari RSUD Poso datang
dengan keluhan Nyeri perut bagian bawah disertai terasa penuh dan kembung

17
(flatulens), dirasakan sejak 5 bulan yang lalu, dan memberat 1 bulan terakhir,
keluhan disertai gejala retensi urin (+) dan teraba massa (+) pada region
suprapubik abdomen. Pelepasan lender pervaginam (+) warna bening tidak
berbau. Edema ekstremitas bagian bawah (+/+). BAK (+) via kateter, BAB (+)
lancar.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital: tekanan darah 120/80, nadi
74 x/m, pernapasan 20 x/m, suhu 36,8ºC. Nyeri tekan (+) abdomen regio
suprapubic, teraba seperti ada massa didalam abdomen. Pada genitalia pelepasan
lender pervaginam (+) berwarna bening tidak berbau. Pada hasil lab didapatkan
Wbc : 8,1 x 103/mm3, Rbc : 4,68 x 106/mm3 Hb : 9,4 g/dl, Plt : 194 x 103/mm3.

DIAGNOSIS
- P2A1 + Multiple Mioma Uteri + Anemia mikrositik hipokromik e.c susp.
malignansi

PENATALAKSANAAN
 IVFD Ringer Laktat 20 tpm
 Transfusi PRC 2 kantong (Target Hb 12 g/dL)
 Feros fumarat tab 210 mg 1 x 1
 Imunos suplemen 1 x 1
 Pil KB andalan (levonorgestrel 0,15 mg dan Ethinylestradiol 0,03 mg) 2 x
1
 Rencana Histerektomi Total + Salphyngoophorectomy bilateral

PROGNOSIS
 Ad Vitam : Bonam
 Ad Functionam : Malam
 Ad sanationam : Bonam
FOLLOW UP
Hari Kamis, tanggal 1 Agustus 2019 (PH.2)

18
S : Nyeri perut bagian bawah (+), pelepasan lendir (+) pervaginam, mual (-),
muntah (-), perdarahan pervaginam (+), nyeri pada jalan lahir (+), BAK
(+) via kateter, dan BAB (+) lancar
O : Keadaan umum : Sakit sedang
Tanda vital : Suhu : 36,6 0C
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Pekak dibagian suprapubic
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) bagian suprapubic

Genitalia : Pelepasan lender (+) warna bening tidak berbau

Ekstremitas : Atas : Edema (-/-), akral hangat
Bawah : Edema (+/+), akral hangat

A : P2A1 + Multiple mioma uteri + Anemia mikrositik hipokromik e.c susp.

malignansi

P :
 IVFD Ringer Laktat 20 tpm
 Transfusi PRC 2 kantong (Target Hb 12 g/dL)
 Furosemide tab 40 mg 1 x 1
 Feros fumarat tab 210 mg 1 x 1
 Imunos suplemen 1 x 1
 Pil KB andalan (levonorgestrel 0,15 mg dan Ethinylestradiol 0,03 mg) 2 x
1
 Cek darah rutin malam hari/atau 6 jam post transfuse PRC kantong ke 2
 Rencana Histerektomi Total + Salphyngoophorectomy bilateral
Laboratorium

19
 Tanggal 1 Agustus 2019
WBC 11,3 103/L (4,8 – 10,8)
RBC 5,12 106/L (4,7 – 6,1)
HGB 9,9 g/dl (12 – 16)
PLT 238 103/L (150 – 450)
HCT 35,0 % (37 – 52)
MCV 68,4 fL (80 – 99)
MCH 19,3 Pg (27 – 31)
MCHC 28,3 g/dl (33 – 37)

Hari Jumat, tanggal 2 Agustus 2019 (PH.3)

S : Nyeri perut bagian bawah (+), pelepasan lendir (+) pervaginam, mual (-),
muntah (-), perdarahan pervaginam (+), nyeri pada jalan lahir (+), BAK
(+) via kateter, dan BAB (+) lancar
O : Keadaan umum : Sakit sedang
Tanda vital : Suhu : 36,6 0C
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 81 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Pekak dibagian suprapubic
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) bagian suprapubic
Genitalia : Pelepasan lender (+) warna bening tidak berbau
Ekstremitas : Atas : Edema (-/-), akral hangat
Bawah : Edema (+/+), akral hangat
A : P2A1 + Multiple mioma uteri + Anemia mikrositik hipokromik e.c susp.
malignansi
P :
 IVFD Ringer Laktat 20 tpm

20
 Furosemide tab 40 mg 1 x 1
 Feros fumarat tab 210 mg 1 x 1
 Imunos suplemen 1 x 1
 Pil KB andalan (levonorgestrel 0,15 mg dan Ethinylestradiol 0,03 mg) 2 x
1
 Rencana Histerektomi Total + Salphyngoophorectomy bilateral hari ini

LAPORAN OPERASI HISTEREKTOMI TOTAL +

SALPHINGOOPHORECTOMY BILATERAL
1. Pasien tidur terlentang dalam anestesi.
2. Dilakukan tindakan asepsis dan antiseptik pada daerah abdomen dan
sekitarnya.
3. Daerah operasi diperkecil dengan menutupkan duk steril.
4. Dibuat insisi mediana/pfanenstiel lebih kurang 16 cm, insisi dilanjutkan
sampai menembus peritoneum.
5. Setelah peritoneum dibuka dilakukan eksplorasi.
6. Diputuskan melakukan histerektomi total dan salphingoophorectomy
bilateral.
7. Uterus dikeluarkan dari rongga abdomen dan dipasang dram kas untuk
melindungi usus, lig. rotundum kiri diidentifikasi, diklem pada dua tempat
dipotong dan diikat, pangkal tuba dan lig. ovarii proprium kiri diklem dan
dipotong lalu diikat, dilakukan hal yang sama pada bagian kanan, plika
vesikouterina dibebaskan.
8. Lembaran belakang lig. latum kanan dan kiri dibuka secara tajam dengan
gunting sedekat mungkin dengan uterus menyisiri sisi uterus sampai
setinggi lig. sakrouterina.
9. Plika vesikouterina dibuka melintang dengan gunting, vesika urinaria
dibebaskan secara tumpul dari serviks dan didorong kebawah dengan jari
yang dibungkus kain kasa sekaligus dilepaskan dari bagian bawah uterus.
10. Jaringan lig. latum yang terbuka didorong kelateral untuk menjauhi ureter.

21
 11. Peritoneum dilapisan belakang lig. latum digunting pada pinggir uterus,
lalu vasa uterine kanan dan kiri dengan cabang-cabangnya dijepit dekat
uterus, digunting dan diikat dengan catgut yang kuat.
12. Serviks bagian atas dijepit dengan 2 cunam, lalu dipotong diantara 2
cunam tersebut, luka yang terbentuk dijahit dengan catgut yang kuat.
13. Setelah diyakini tidak ada perdarahan, lig. sakrouterina, pangkal tuba, lig.
ovarii proprium dan lig. rotundum diikatkan kesudut puncak vagina yang
sepihak dan semua ujung yang ditahan dengan klem dipotong.
14. Dilakukan reperitonialisasi, diyakini tidak ada perdarahan lagi maka
dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
15. Operasi selesai.

A : P2A1 + Post Op. Laparotomy hysterectomy total dan salphyngoophorectomy

bilateral a/i Multiple mioma uteri + Anemia mikrositik hipokromik e.c susp.

malignansi

Instruksi post operasi :

P:
 IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
 Inj. Ranitidin 1 amp (2 ml/50mg)/ 8 jam
 Inj. Ketorolac 1 amp (1 ml/ 30 mg)/ 8 jam
 Inj. Asam tranexamat 500 mg / 12 jam
 IV Metronidazole 1 fl (100ml/500 mg)/8 jam ) (H-1)
 Cek lab PA preparat mioma
 Observasi keadaan umum pasien

Hari Sabtu, tanggal 3 Agustus 2019 (PH.4)

S : Nyeri bekas op (+), Nyeri pada jalan lahir (-), mual (+), muntah (-), BAK
(+) via kateter , dan BAB (-) 2 hari
O : Keadaan umum : Sakit sedang

22
 Tanda vital : Suhu : 36,6 0C
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal

Genitalia : Pelepasan lender (-), darah (-)

Ekstremitas : Atas : Edema (-/-), akral hangat
Bawah : Edema (+/+), akral hangat

A : P2A1 + Post Op. Laparotomy a/i Multiple mioma uteri + Anemia mikrositik
hipokromik e.c susp. malignansi
P :
 IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
 Inj. Ranitidin 1 amp (50mg/2 ml)/ 8 jam
 Inj. Ketorolac 1 amp (30 mg/1 ml)/ 8 jam
 Inj. Asam tranexamat 1 amp (500 mg/5 ml) / 12 jam
 Inj. Furosemide 1 amp (20 mg/2 ml) / 12 jam
 IV Metronidazole 1 fl (100ml/500 mg)/8 jam (H-2)

Hari Minggu, tanggal 4 Agustus 2019 (PH.5)

S : Nyeri bekas op (+), Nyeri pada jalan lahir (-), mual (+), muntah (-), BAK
(+) via kateter , dan BAB (-) 3 hari

23
O : Keadaan umum : Sakit sedang
Tanda vital : Suhu : 36,6 0C
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal

Genitalia : Pelepasan lender (-), darah (-)

Ekstremitas : Atas : Edema (-/-), akral hangat
Bawah : Edema (-/-), akral hangat

A : P2A1 + Post Op. Laparotomy a/i Multiple mioma uteri + Anemia mikrositik
hipokromik e.c susp. malignansi
P :

 Aff. Kateter urine

 IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
 Inj. Ranitidin 1 amp (50mg/2 ml)/ 8 jam
 Inj. Ketorolac 1 amp (30 mg/1 ml)/ 8 jam
 Inj. Asam tranexamat 1 amp (500 mg/5 ml) / 12 jam
 Inj. Furosemide 1 amp (20 mg/2 ml) / 12 jam
 IV Metronidazole 1 fl (100ml/500 mg)/8 jam (H-3)
 Mobilisasi pasien

24
Hari Senin, tanggal 5 Agustus 2019 (PH.6)
S : Nyeri bekas op (+), Nyeri pada jalan lahir (-), mual (+), muntah (-), BAK
(+) lancar , dan BAB (+)
O : Keadaan umum : Baik
Tanda vital : Suhu : 36,6 0C
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal

Genitalia : Pelepasan lender (-), darah (-)

Ekstremitas : Atas : Edema (-/-), akral hangat
Bawah : Edema (-/-), akral hangat

A : P2A1 + Post Op. Laparotomy a/i Multiple mioma uteri + Anemia mikrositik
hipokromik e.c susp. malignansi
P :

 Aff. infus
 Furosemide tab 40 mg 1 x 1
 Meloxicam 7,5 mg 2 x 1
 Metronidazole 500 mg 3 x 1 (sampai hari ke 5)
 Rawat jalan

25
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien ini di diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang yang dilakukan, awalnya pasien perempuan dengan
riwayat obstetric P2A1 usia 49 tahun Rujukan dari RSUD Poso Kab. Poso datang
dengan keluhan Nyeri perut bagian bawah disertai terasa penuh yang dirasakan
sejak 5 bulan lalu, keluhan memberat dalam 1 bulan terakhir, dimana keluhan
disertai dengan perut terasa kembung, sulit buang air kecil, dan perut teraba
seperti mengeras seperti adanya massa. Pada pasien juga mengeluhkan adanya
pelepasan lender berwarna bening dan tidak berbau busuk melalui vagina,
bengkak pada area kedua kaki. Keluhan lain seperti mual, muntah, sakit kepala,
pusing, dan nyeri area perut disangkal. BAK (+) via kateter, BAB (+) lancar.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital: tekanan darah 120/80, nadi
74 x/m, pernapasan 20 x/m, suhu 36,8ºC. Nyeri tekan (+) abdomen regio
suprapubic, teraba seperti ada massa didalam abdomen. Pada genitalia pelepasan
lender pervaginam (+) berwarna bening tidak berbau. Pada hasil lab didapatkan
Wbc : 8,1 x 103/mm3, Rbc : 4,68 x 106/mm3 Hb : 9,4 g/dl, Plt : 194 x 103/mm3.

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi

padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau
multipel. Mioma uteri terdiri dari sel-sel otot polos, tetapi juga jaringan ikat. Sel-
sel ini tersusun dalam bentuk gulungan, yang bila membesar akan menekan otot
uterus normal. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma
uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga
berhubungan dengan keganasan. 1,4,5

26
 Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini
berada serviks, intramural, submukus, subserus, besarnya tumor, perubahan dan
komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :6,7

1) Perdarahan abnormal
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia
dan dapat juga terjadi metroragia.
Adapun Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara
lain adalah :
- Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai
adeno karsinoma endometrium.
- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
- Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang
mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit
pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
2) Rasa nyeri
Pada pasien ditemukan keluhan utama saaat masuk RS yaitu adanya rasa nyeri
diperut bagian bawah. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul
karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis
setempat dan peradangan.
Pada pasien ini, didapati adanya keluhan nyeri pada area suprapubik,
yang mengarahkan adanya nyeri yang berasal dari penekanan massa
abnormal ke area sekitarnya, sehingga mengarahkan diagnosis pada mioma
uteri.
3) Gejala dan tanda penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Begitu mioma
membesar, akan memberi rasa seperti rasa berat pada pelvik atau gejala tekanan
pada struktur-struktur disekitarnya.
 Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila
mioma yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing.

27
  Retensi urin, jarang terjadi, biasanya terjadi bila
pertumbuhan mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang
mendorong serviks ke anterior dibawah simfisis pubis di area sudut
uretrovesikuler posterior.
 Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan
oleh ekstensi laterla atau mioma intralegamen, yang menyebabkan
obstruksi ureter unilateral dan hidronefrosis.
 Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh
mioma posterior yang besar.
Pada pasien mengalami kesulitan BAK yang mengarah ke terjadinya
retensio urine sejak dirasakan adanya bagian perut kembung dan dirasakan
mengeras, ini merupakan salah satu tanda gejala adanya penekanan yang
diakibatkan mioma uteri, begitu mioma membesar, akan memberikan beban
pada organ sekitar dalam hal ini yaitu kandung kemih.
Pada pemeriksaan fisik kasus mioma uteri
Inspeksi abdomen1
Terdapat benjolan dibagian bawah.
b. Palpasi abdomen5
Teraba suatu massa yang besar atau kecil di pelvis dan tumbuh ke atas
dalam rongga abdomen. Biasanya padat, kenyal, berbenjol-benjol, mobil.
Pada kasus didapatkan saat palpasi adanya pembesaran pada daerah
suprapubic mengarah ke sisi lateral
c. Perkusi abdomen
Pada mioma, ketokan perut pekak terdapat di bagian paling menonjol ke
depan apabila penderita tidur terlentang dan apabila tumornya tidak
terlampau besar maka terdengar suara timpani di sisi perut kanan dan kiri
karena usus-usus terdorong ke samping. Daerah pekak ini tidak akan
berpindah apabila penderita dibaringkan di sisi kanan atau kiri.1
Pada kasus didapatkan perkusi pekak pada bagian suprapubic, ini
diduga bagian paling menonjol.

28
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan Hb, jumlah leukosit, trombosit,
LED. Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat seberapa parah komplikasi
anemia pada mioma uteri. Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan
sebagainya hanya dilakukan bila ada indikasi.7,8
Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
darah lengkap dimana hasilnya dalam batas normal, tidak ada terjadi
komplikasi anemia berdasarkan keluhan pasien.

Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan yaitu USG. USG sangat
membantu diagnosis. Dengan USG dapat terlihat gambaran perbesaran uterus
dengan batas kapsul mioma jelas dan terdapat gambaran penampang seperti
spindel.
Gambaran USG multiple mioma, tampak gambaran massa
hipoekhoik yang menekan endometrial line

Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien, paritas, status

kehamilan, keinginan untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan
gejala serta ukuran lokasi serta jenis mioma uteri itu sendiri.

29
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma
uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor,
sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat
dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. 2,7,8
Pada kasus penatalaksanaan berdasarkan anamnesis pemeriksaan
fisik dan penunjang, mempertimbangkan usia pasien, onset penyakit,
jumlah anak yang dimiliki, dan komplikasi yang dapat terjadi maka
direncanakan tindakan operasi yaitu Histerektomi Total dan
Salphyngoophorectomy bilateral, pada kasus ini, rahim dan mulut rahim
diangkat secara keseluruhan. Keuntungan dilakukan histerektomi total
dan salphyngoophorectomy bilateral adalah ikut diangkatnya serviks
yang menjadi sumber terjadinya karsinoma dan prekanker. Akan tetapi,
histerektomi total lebih sulit daripada histerektomi supraservikal karena
insiden komplikasinya yang lebih besar.

Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut:

 Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat
teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.
 Perdarahan uterus berlebihan :
 Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-
ulang selama lebih dari 8 hari.
 Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.
 Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :
 Nyeri hebat dan akut.
 Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang
kronis.
 Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang
dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih.
Pada kasus ini sebagian besar kriteria untuk dilakukan Histerektomi
versi ACOG, oleh karena itu dilakukan Histerektomi total

30
 Untuk pemberian obat yang digunakan, diberikan IVFD Ringer Laktat 28
tetes/menit, Inj. Ranitidin 1 amp (2 ml/50mg)/ 8 jam untuk mengurangi
keluhan mual dan muntah daari pasien. Inj. Ketorolac 1 amp (1 ml/ 30 mg)/ 8
jam sebagai analgesic untuk mengurangi keluhan nyeri perut bagian bawah
pasien.
IV Metronidazole 1 fl (100ml/500 mg)/8 jam sebagai antibiotic profilaksis
sebelum dilakukan tindakan Histerektomi total.

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In : Shaw RW.

eds. Advences in reproduktive endocrinology uterine fibroids. England –
New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 2013 ; 1 – 8
2. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH.
Dalam : Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI, 2013:; 151 - 156
3. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids, In : Marie
Chesmy, Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology.
Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2014 ; 314 – 315.
4. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomiomata. In : Chesmy M,
Heather, Whary eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia :
Lippincott Williams and Willkins, 2014 ; 316 – 318.
5. Friedman AJ, Rein MS, Murugan R, Pandian, Barbieri RL.Fasting serum
growth hormone and insulin_like growth factor – I and –II concentrations
in women with leiomiomata uteri treated with leuprolide acetate or
placebo. Fertility and Sterility, 2015 ; 53 : 250 – 253.
6. Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital. Dalam: Sarwono
Prawiroharjo, edisi kedua. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka.
Jakarta: 2008; 338-345
7. Lumsden MA. The role of oestrogen and growth factors in the control of
the growth of uterine leiomiomata. In : R.W. Shaw, eds. Advances in
reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The
Parthenon Publishing Group, 2015; 9 – 20.

8. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids. In : Marie

Chesmy, Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2016.p.314 – 315.

32