PORTOFOLIO KASUS GAWAT DARURAT

STATUS EPILEPTIKUS

Disusun oleh :
dr. Stefanus Gunawan K

Pembimbing:
dr. Diah Ernawati, Sp.S

Pendamping :
dr. Kurniati, Sp.KK
dr. Lisa Puspitorini, Sp.S

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK
2018

1
 Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta : Stefanus Gunawan K

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Ibnu Sina
Topik : Kasus gawat darurat : Status Epileptikus
Tanggal (kasus): 24 Desember 2017
Nama Pasien: Tn.S / 39 tahun No RM: 416419
Tanggal Presentasi: 8 Januari 2018 Pendamping: dr. Kurniati, SpKK
dr. Lisa Puspitorini, Sp.S
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: laki-laki usia 39 tahun dibawa ke IGD RSIS dengan penurunan kesadaran dan kejang
2x 4 jam SMRS
Tujuan: Mengetahui batasan definisi status epileptikus, penanganan gawat darurat statu epileptikus,
penyebab status epileptikus.
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & E-mail Pos
diskusi
Data pasien Nama: Tn. S / 39 tahun No RM: 416419
Nama Klinik: RSUD Ibnu Sina Telp: (-) Terdaftar sejak 8 Januari 2018
Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/Gambaran Klinis/Laboratoris

ANAMNESIS (HETEROANAMNESIS)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSUD Ibnu Sina Gresik dengan penurunan
kesadaran sejak 4 jam SMRS. Sebelum penurunan kesadaran, pasien mengalami
kejang 2x. Pada waktu kejang mata melotot ke atas, lidah nggeget, ngompol,
seluruh tubuh kaku lalu menghentak2an tangan kaki. Kejang pertama berlangsung
kira-kira 10 menit. Antara kejang pertama dan kedua pasien tidak sadar, tidak bisa
diajak komunikasi. Kejang yang kedua berlangsung 1 jam setelah kejang yang
pertama. Setelah kejang yang kedua pasien masih belum sadar.
Riwayat muntah disangkal. Riwayat kejang sebelumnya disangkal. Riwayat
trauma disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : GCS 3x5
Tekanan darah : 134/75 mmHg

2
Nadi : 120 kali/menit, ireguler
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36.2 oC
Kepala & leher : a - / i - / c - / d -. Pernafasan cuping hidung (-). Peningkatan JVP (-)
Thorax :
Cor : S1S2 tunggal, murmur diastolik pada apex(+) Gr.III/VI, gallop (-)
Pulmo : vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/-
Abdomen : BU (+) Normal, hepar/lien ttb
Extremitas : akral hangat kering merah, CRT<2detik

Status Neurologis

FUNGSI LUHUR tidak dapat dievaluasi

MENINGEAL SIGN
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Kernig : (-)

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

N. II/III : PBI 3mm/3mm, Refleks Cahaya +/+
N. V : Refleks Kornea +/+

SISTEM MOTORIK
Kesan Lateralisasi Sinistra

SISTEM SENSORIK tidak dapat dievaluasi

REFLEKS FISIOLOGIS
BPR : +2/+1
TPR : +2/+1
KPR : +2/+1
APR : +2/+1

REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : -/-

3
 Chaddock : -/-
Hoffman : -/-
Tromner : -/-

PEMERIKSAAN CT Scan Kepala Tanpa Kontras (08/01/2018)

Tampak lesi hypodense dengan batas kurang tegas, wedge shape di temporal kanan dan
temporo-parietal kiri sesuai teritory arteri cerebri media kanan-kiri ; Sistem ventrikel dan
cysterna melebar ; Sulci dan Gyri lebar dan dalam
Kes : SubAcute Ischemic Crebral Infarct di temporal kanan dan temporoparietal kiri sesuai
territory arteri cerebri media kanan-kiri ; Cerebral Atrophy

PEMERIKSAAN CHEST X-RAY (08/01/2018)

Cardiomegaly

PEMERIKSAAN ECG (08/01/2018)

Atrial Fibrilasi dengan respon ventrikel moderate 75-134x/menit

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (08/01/18)

Hb 15,2 GDA 112
Leukosit 14.700 (0/0/86/8/6) BUN/SK : 16,3/1,32
LED - SGOT/PT : 18,0/11,4
PCV 45 Na/K/Cl 143/3.9/111
Trombosit 223.000

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit

Pasien memiliki riwayat stroke infark pada tahun 2011, yang membuat pasien tidak
dapat berbicara. Kelemahan tubuh disangkal. Pasien sempat opname di RSIS
kemudian kontrol rutin di Poli Saraf RSIS, mendapatkan pengobatan Tablet ASA
dan Piracetam. Selain itu, pasien sempat dikonsulkan ke Poli Jiwa RSIS karena
pasien sering tampak murung, menyendiri, sering menangis hingga tidak bisa
bekerja sebagai petani seperti sediakala.
Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit jantung
disangkal

3. Riwayat Keluarga

4
 Riwayat stroke pada keluarga disangkal. Riwayat darah tinggi, kencing manis pada
keluarga disangkal.

4. Riwayat Pekerjaan dan Sosial

Pasien dulu bekerja sebagai petani. Smenjak terkena stroke untuk pertama kali 5
tahun yang lalu, pasien sudah tidak bekerja dan sering tampak murung dan
menyendiri

Hasil pembelajaran:

1. Definisi penyakit Status Epileptikus

2. Penyebab Status Epileptikus
3. Terapi pertama pada pasien Status Epileptikus
4. Terapi lanjutan pada pasien Status Epileptikus

5
 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

1. Subyektif
Pasien dibawa ke IGD RSUD Ibnu Sina Gresik dengan penurunan kesadaran
sejak 4 jam SMRS. Sebelum penurunan kesadaran, pasien mengalami kejang 2x. Pada
waktu kejang mata melotot ke atas, lidah nggeget, ngompol, seluruh tubuh kaku lalu
menghentak2an tangan kaki. Kejang pertama berlangsung kira-kira 10 menit. Antara
kejang pertama dan kedua pasien tidak sadar, tidak bisa diajak komunikasi. Kejang
yang kedua berlangsung 1 jam setelah kejang yang pertama. Setelah kejang yang
kedua pasien masih belum sadar.
Pasien memiliki riwayat stroke infark pada tahun 2011, yang membuat pasien
tidak dapat berbicara. Kelemahan tubuh disangkal. Pasien sempat opname di RSIS
kemudian kontrol rutin di Poli Saraf RSIS, mendapatkan pengobatan Tablet ASA dan
Piracetam. Selain itu, pasien sempat dikonsulkan ke Poli Jiwa RSIS karena pasien
sering tampak murung, menyendiri, sering menangis hingga tidak bisa bekerja sebagai
petani seperti sediakala

2. Obyektif
- Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan GCS 3x5, nadi ireguler dengan murmur
diastolik pada apex Gr III/VI, penurunan refleks fisiologis pada tubuh sebelah kiri,
motoris kesan lateralisasi kiri
- Pemeriksaan Lab: peningkatan leukosit
- Riwayat CT scan kepala tanpa kontras (08/01/18) : SubAcute Ischemic Crebral Infarct
di temporal kanan dan temporoparietal kiri sesuai territory arteri cerebri media kanan-
kiri
- Pemeriksaan CXR (08/01/18) : Cardiomegaly dengan pinggang jantung menghilang
- Pemeriksaan EKG (01/01/18) : Atrial Fibrilasi dengan respon ventrikel moderate 75-
134x/menit

3. Assesment
Diagnosis Klinis : Status Epileptikus
Decrease of Consciousness
Lateralisasi Sinistra
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologis : CVA infark emboli
Diagnosis Sekunder : Atrial Fibrilasi + Mitral Stenosis
4. Plan

6
Diagnosis: konsul jantung dan rehab medik
Terapi:
- Inf. RL 14 tpm
- Phenytoin Loading 500 mg dalam 100cc PZ
- Inj. Piracetam 2x3g
- Head trunk up 30
Monitoring
Kesadaran, vital sign, DL ulang
Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien, faktor resiko,
komplikasi dan prognosisnya.
- Menjelaskan kepada keluarga bahwa kondisi pasien merupakan penyakit saraf otak
yang diakibatkan adanya sumbatan pada pembuluh darah di otak, kemungkinan besar
disebabkan karena kondisi jantung pasien. Tujuan penanganan di RS agar kondisi
tidak memburuk dan mengetahui faktor resiko sehingga bisa dikontrol.

7
 Perkembangan Pasien

09/01/2018 10/01/2018 11/01/2018 12/01/2018 13/01/2018 15/01/2018

S: Kejang(-). Kencing S: Kejang(-). Kencing S: Kejang(-). Kencing S: Kejang(-), Gelisah(+) S: Kejang(-), Gelisah(+)
keluar hanya sedikit dari masih sedikit dari selang, 500cc/8jam, warna
selang, warna warna kemerahan. kuning jernih O: GCS 4x5; TD 130/90 HR O: GCS 3x5; TD 135/85 HR
kemerahan. 120x/m ireg RR 20x/m t 130x/m ireg RR 20x/m t
O: GCS 4x5; TD 100/70 HR O: GCS 4x5; TD 120/90 HR 36.2C 36.2C
O: GCS 4x5; TD 130/90 HR 132x/m ireg RR 20x/m t 124x/m ireg RR 20x/m t PU 500ml/9jam kuning PU 600ml/8jam kuning
120x/m ireg RR 20x/m t 36C 36.5C
36.2C hematuria(+)200cc/12jam PU 500ml/8jam kuning A: Post st.epileptikus + A: Post st.epileptikus +
hematuria(+)100cc/12jam UL : Leukosit (+), Protein CVA infark emboli + AF CVA infark emboli + AF
(+++), Eritrosit (+++) A: Post st.epileptikus +
A: Post st.epileptikus + CVA infark emboli + AF Tx:Diet TKTP Tx:Diet TKTP
CVA infark emboli + AF A: Post st.epileptikus + Inf. Asering 14tpm Inf. Asering 14tpm
+ obs hematuria CVA infark emboli + AF Tx:Diet TKTP Inj. Citicholine 2x250 mg Inj. Citicholine 2x250 mg
+ hematuria Inf. Asering 14tpm Inj. Phenytoin 3x100 Inj. Phenytoin 3x100
Pdx: UL Inj. Citicholine 2x250 mg Drip Ciprofloxacine Drip Ciprofloxacine
Tx:Diet TKTP Pdx: - Inj. Phenytoin 3x100 2x200 mg 2x200 mg
Inf. Asering 14tpm Tx:Diet TKTP Drip Ciprofloxacine Inj. Antrain 3x1 Inj. Antrain 3x1
Inj. Citicholine 2x250 Inf. Asering 14tpm 2x200 mg Tab. Bisoprolol 1x2,5 mg Tab. Bisoprolol 1x2,5 mg
mg Inj. Citicholine 2x250 mg Inj. Kalnex 3x1 Tab. ASA 1x80 mg Tab. ASA 1x80 mg
Inj. Phenytoin 3x100 Inj. Phenytoin 3x100 Inj. Antrain 3x1 Inj. Lasix 3x1 Inj. Lasix 3x1
Drip Ciprofloxacine Drip Ciprofloxacine Tab. Bisoprolol 1x2,5 mg Tab Haldol 3x0.5 mg Tab Haldol 3x0.5 mg
2x200 mg 2x200 mg Tab. ASA 1x80 mg
Inj. Kalnex 3x1 Inj. Kalnex 3x1 Inj. Lasix 3x1
Inj. Antrain 3x1 Inj. Antrain 3x1
Tab. Bisoprolol 1x2,5 mg
Tab. ASA 1x80 mg
Inj. Lasix 3x1

8
9