Borang Poli Melissa

POLI ANAK
01/10/2020
1. An. MN, 15thn, 43kg, 145 cm (laki-laki)
S: Pasien datang ke poli RSKP untuk sambung obat. Saat ini pasien tidak memiliki
keluhan appaun. Pasien sebelumnya menderita penyakit epilepsi dan sedang dalam
pengobatan. BAB dan BAK pasien dalam batas normal. RPT : Epilepsi. RPO :
Defacort. Riw. Alergi tidak ada.
O:
KU : CM, HR: 90x/m, RR: 20x/m, Suhu : 36,7C, Akral : hangat
Kepala : mata : konj. Anemis (-/-)
Thorax : SP : vesikuler (+)
Abdomen : soepel, peristaltik (+)
Ekstremitas : oedem (-/-)
A: Epilepsi
P:
Asam valproat 500mg 2 x 1
01/10/2020
2. An. HR, 5 bulan, 7kg, 65cm (perempuan)
S: Pasien datang ke poli RSKP dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu.
Mencret dijumpai sejak 2 hari yang lalu dengan frekuensi 3-4 x/hari. Lendir maupun
darah tidak dijumpai. BAK dalam batas normal. RPT tidak ada. RPO tidak ada. Riw.
Alergi tidak ada.
O:
KU : CM, HR: 120x/m, RR: 32x/m, suhu : 37,6C, akral : hangat
Abdomen : soepel, peristaltik (+) meningkat
A: Gastroenteriris akut
P:
Cefadroxil drop 150mg/ml 2 x 0,8ml
Paracetamol drop 100mg/ml 3 x 0,6ml
Zinc syr 1x1cth
Vitaplex drop 1 x 0,3ml
01/10/2020
3. An. KK, 3 tahun, 12kg, 96cm (perempuan)
S: Pasien datang ke poli untuk sambung obat. Pasien sebelumnya menderita penyakit
epilepsi sejak 1 tahun lalu dan sedang dalam pengobatan. BAB dan BAK dalam batas
normal. RPT : Epilepsi. RPO : Defacort. Riw. Alergi : -
O:
KU : CM, HR: 110x/m, RR: 22x/m, suhu : 36,3C, Akral : hangat
A: Epilepsi
P:
Asam valproate syr 250mg/5ml 2 x 2,5cc
01/20/2020
4. An. HK, 1 tahun, 9kg, 70cm (perempuan)
S: Pasien datang ke poli RSKP dengan keluhan batuk-batuk sejak sekitar 1 bulan yang
lalu. Berdahak (+), demam tidak terlalu tinggi. Sesak napas dijumpai namun minimal.
BAB dan BAK dalam batas normal. RPO tidak ada, RPT tidak ada, Riwayat alergi
tidak ada. Riwayat batuk, pilek, demam, hilang indra pemciuman, bepergian di
keluarga disangkal.
O:
KU: CM, HR: 120x/m,RR: 30x/m, Suhu: 36,8C, akral: hangat
Thorax : SP : vesikuler (+), wheezing (-)
A: Bronchitis
P:
Cefixime Syr 100mg/5ml 2 x ½ cth
Ambroxol drop 15mg/1ml 3 x 1cc
Paracetamol syr 120mg/5ml 3 x 1 cth
01/10/2020
5. An. SA, 12 tahun, 40kg, 148cm (perempuan)
S: Pasien datang ke poli RSKP dengan keluhan pendengaran berkurang pada telinga
kanan sejak 3 hari. Batuk-pilek sejak 2 minggu. Nyeri tenggorokan (-). Telinga kanan
sempat nyeri hebat, namun saat ini sudah tidak nyeri. Keluar lendir/cairan (+). RPO
(-), RPT(-), Riwayat alergi (-).
O:
KU: CM, HR: 72x/menit, RR: 20x/menit, S: 37.4C, akral: hangat
Auricular dextra : membrane timpani perforasi
A: Otitis media stadium perforasi
P:
Co-Amoxiclav 3x625mg
Paracetamol 3x500mg
CTM 4mg 3x1 tablet
Ambroxol 30mg 3 x 1 tablet
Edukasi agar telinga tidak kemasukan air, tidak boleh berenang, bersihkan telinga
bagian luar secara berkala
01/10/2020
6. An. SPT, 1 tahun, 9,5kg, 69cm (perempuan)
S: Pasien datang ke poli RSKP untuk kontrol ulang. Keluhan kejang masih
dijumpai sebanyak 1x dalam 1 minggu, dengan durasi sekitar 5 menit/kejang.
Kejang seluruh tubuh. Setelah kejang pasien sadar. Demam tidak dijumpai. Mual
dan muntah tidak dijumpai. BAB dan BAK dalam batas normal.
O:
KU: CM, HR: 122x/m, RR: 24x/m, Suhu: 36,6C, akral: hangat
A: Epilepsi
P:
Asam valproate syr 250mg/5ml 2 x 2,5cc
02/10/2020
7. An. RR, 10 bulan, 9kg, 72cm (laki-laki)
S: Pasien datang ke poli RSKP dengan keluhan mencret sejak 1 hari dengan
frekuensi 3-4 x/hari. BAB cair dengan konsistensi air lebih banyak dari ampas.
Demam tidak dijumpai. Riwayat BAB berdarah tidak dijumpai. BAK dalam batas
normal. Riwayat alergi (-), RPT (-), RPO (-).
O:
KU: CM, HR: 124x/m , RR: 28x/m, Suhu: 36C, akral: hangat
A: Diare akut / Gastroenteritis akut
P:
L-Bio 1 sach per hari
Zinc syr 1 x 1 cth
Vitaplex drop 1 x 0,6ml
02/10/2020
8. An. M, 7thn, 36kg, 113cm (laki-laki)
S: Pasien datang ke poli RSKP untuk menyambung obat. Saat ini pasien tidak
memiliki keluhan. Pasien tidak memiliki kekambuhan asma selama 1 minggu
belakangan. BAB dan BAK dalam batas normal. RPT yaitu asma bronkial.
O:
Thorax : SP : vesikuler (+), mengi (-)
A: Asma bronkial
P:
Seretide (fluticasone proprionate/salmeterol) 25/125mcg 2 x 1 puff
02/10/2020
9. An. FS, 15thn, 50kg, 150cm (perempuan)
S: Pasien datang ke poli RSKP dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 3 hari yang
lalu. Pasien mengeluh sulit menelan. Demam dijumpai pada pasien sejak 1 hari yang
lalu. BAB dan BAK dalam batas normal. RPT (-), RPO (-), Riwayat alergi (-).
O:
KU: CM, HR: 100x/m, RR: 20x/m, suhuL 37,5C, akral: hangat
Tonsil : T2-T2 hiperemis
Thorax : SP : vesikuler (+), mengi (-)
A: Tonsilitis
P:
Amoxicillin 500mg 3 x 1
Paracetamol 500mg 3 x 1
Metylprednisolone 4mg 2 x 1
Vitamin C 2 x 1tab
02/10/2020
10. An. LL, 1 tahun, 8 kg, 66cm (perempuan)
S: Pasien datang ke poli dengan keluhan mencret sejak 1 hari ini dengan frekuensi 3-4
x/hari. BAB cair dengan konsistensi air lebih banyak dari ampas. Demam tidak
dijumpai. Riwayat BAB berdarah tidak dijumpai. BAK dalam batas normal. RPT (-),
RPO (-), riwayat alergi (-).
O:
A: Gastroenteritis akut
P:
L-Bio 1 sach per hari
Zinc syr 1 x 1cth
POLI KARDIO
14/10/2020
11. Ny.PS, 63thn, 62 kg, 158cm
S: Pasien datang ke poli jantung RSKP untuk melakukan kontrol ulang. Sesak nafas
yang dialami pasien serta jantung berdebar juga mulai berkurang, riwayat demam dan
batuk tidak dijumpai. BAB dan BAK dalam batas normal. RPT adalah Hipertensi.
RPO adalah Bisoprolol, Candesartan, Xarelto, Spironolactone. Riw. Alergi tidak ada.
O:
KU : CM, TD : 120/80 mmHg, HR : 98x/I, RR : 20x/I, suhu: 36,6C
A: CHF + AF
P:
Spironolactone 50mg 1 x 1
Bisoprolol 5mg 1 x 1 pagi
Candesartan 8mg 1 x 1 malam
Edukasi pasien agar minum obat secara teratur
14/20/2020
12. Tn.IV, 60 thn, 75kg, 170cm
S: Pasien datang ke poli jantung RSKP dengan keluhan mudah lelah yang dialami
pasien sejak 3 minggu ini. Pasien sering merasa nyeri dada dan sesak nafas ketika
beraktivitas. BAB dan BAK dalam batas normal. RPT : Hipertensi. RPO :
Amlodipin, Candesartan, Atorvastatin. Riw. Alergi tidak ada.
O:
KU : CM, TD : 130/80 mmHg, HR : 90x/I, RR : 20x/I, Suhu : 36,6 C
A: CHF + HHD + PJK
P:
- Candesartan 8mg 1 x 1 malam
- Amlodipin 10mg 1 x 1 pagi
- Atorvastatin 20mg 1 x 1 malam
- Beta-one 2,5mg 1 x ½ (k/p)
- Spironolactone 25mg 1 x 1
- Edukasi agar minum obat secara teratur
14/10/2020
13. Tn.TT, 55thn, 70kg, 168cm
pasien sudah mulai berkurang. Nyeri dada, riwayat demam dan batuk tidak dijumpai.
Nyeri dan bengkak pada kaki saat ini berkurang. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT : Hipertensi, DM Tipe II. RPO adalah glimepiride, candesartan, bisoprolol. Riw.
Alergi tidak ada.
O:
KU : CM, TD : 120/80 mmHg, HR : 82x/I, RR : 18x/I, Suhu : 36,5 C
A: DVT + PJK + DM Tipe II
P:
- Candesartan 8mg 1 x ½ (m)
- Bisoprolol 2,5mg 1 x 1 (p)
- Atorvastatin 20mg 1 x 1 (m)
- Glimipiride 2mg 1 x 1 (p)
- ISDN 5mg 2 x 1
- Rencana EKG
- Edukasi untuk kontrol ulang dan minum obat secara teratur
14/10/2020
14. Ny.SS, 62 thn, 58kg, 156cm
saat berjalan berkurang. Nyeri dada tidak dijumpai. BAB dan BAK dalam batas
normal. RPT : CHF, PJK, hipertensi. Riw. Alergi tidak ada.
O:
KU : CM, TD : 120/80 mmHg, HR : 88x/I, RR : 20x/I, S : 36,6C
A: PJK Post PCI + CHF
P:
- Amlodipin 10mg 1 x 1
- Clopidogrel 75mg 1 x 1
- Concor 5mg 1 x 1
- ISDN 10mg 3 x 1
- Atorvastatin 20mg 1 x 1
- Edukasi untuk control secara berkala dan minum obat secara teratur
14/10/2020
15. Ny.RS, 70 thn, 58 kg, 165cm
pasien sejak 1 bulan ini. Pasien sering sesak nafas ketika beraktivitas. BAB dan BAK
dalam batas normal. RPT : Hipertensi. RPO : Candesartan, Amlodipin. Riw. Alergi
tidak ada.
O:
KU : CM, TD : 130/90 mmHg, HR : 82x/I, RR : 18x/I, Suhu : 36,8C
A: HHD
P:
Candesartan 8mg 1 x 1 malam
Amlodipin 10mg 1 x 1 pagi
Bisoprolol 2,5mg 1 x ½ (k/p)
Edukasi untuk kontrol ulang secara berkala dan minum obat secara teratur
15/10/2020
16. Ny. BC, 50 thn, 55kg, 155cm
S: Pasien datang ke poli jantung RSKP untuk kontrol ulang. Keluhan sesak nafas
dijumpai, nyeri dada tidak dijumpai. Batuk, pilek, dan demam disangkal. BAB dan
BAK dalam batas normal. RPT : CHF, PJK, hipertensi. Riw. Alergi tidak ada.
O:
KU : CM, TD : 120/70 mmHg, HR : 86x/I, RR : 22x/I, suhu : 36,8C
A: CHF + PJK + DM Tipe II
P:
- Furosemide 40mg 1 x ½ (k/p)
- Concor 2,5mg 1 x 1 pagi
- Edukasi untuk kontrol ulang dan konsumsi obat secara teratur
15/10/2020
17. Tn.HK, 40 thn, 68 kg, 173cm
S: Pasien datang ke poli jantung RSKP untuk kontrol ulang. Nyeri dada berkurang.
Sesak napas saat beraktivitas disangkal. Batuk, pilek dan demam disangkal. BAB dan
BAK dalam batas normal. RPT : PJK, hipertensi. Riw. Alergi tidak ada.
O:
KU : CM, TD : 130/80 mmHg, HR : 80x/I, RR : 20x/I, Suhu : 36,8C
A: PJK post PCI + Hipertensi
P:
- Concor 5mg 1 x 1
- ISDN 10mg 3 x 1
- Edukasi agar konsumsi obat secara teratur dan kontrol ulang
15/10/2020
18. Tn. SJ, 56 thn, 66kg, 165cm
pasien sejak 1 bulan ini. Pasien sering merasa nyeri dada dan sesak nafas ketika
beraktivitas. BAB dan BAK dalam batas normal. RPT : CHF, PJK, hipertensi. RPO :
Amlodipin, Candesartan, Atorvastatin. Riw. Alergi tidak dijumpai.
O:
KU : CM, TD : 130/80 mmHg, HR : 80x/I, RR : 18x/I, Temp : 36,8C
A: CHF + HHD + PJK
P:
- Amlodipin 10mg 1 x 1 pagi
- Beta-one 2,5mg 1 x ½ (k/p)
- Edukasi agar konsumsi obat secara teratur dan kontrol ulang secara berkala.
16/10/2020
19. Tn.MD, 53 thn, 70kg, 160cm
S: Pasien datang ke poli jantung RSKP untuk melakukan kontrol ulang dan ambil
obat. Keluhan sesak nafas dijumpai jika beraktivitas sedang, nyeri dada tidak
dijumpai. BAB dan BAK dalam batas normal. RPT : CHF, PJK, hipertensi. Riw.
Alergi tidak ada.
O:
KU : CM, TD : 130/90 mmHg, HR : 86x/I, RR : 22x/I, suhu : 36,8C
A: CHF + PJK post PCI + hipertensi
P:
- Furosemide 40mg 1 x ½ (k/p)
- Concor 2,5mg 1 x 1 pagi
- Edukasi untuk kontrol ulang dan konsumsi obat secara teratur
16/10/2020
20. Tn. NTT, 62 thn, 68 kg, 167cm
S: Pasien datang ke poli jantung untuk kontrol ulang. Nyeri dada berkurang. BAB dan
BAK dalam batas normal. Sesak napas saat beraktivitas berkurang. RPT : PJK,
hipertensi. Riw. Alergi tidak dijumpai.
O:
A: PJK Post PCI + CHF + Hipertensi
P:
- Concor 5mg 1 x 1
- ISDN 10mg 3 x 1
- Edukasi pasien untuk kontrol ulang secara berkala dan konsumsi obat secara
teratur.
POLI INTERNA 26/27/28/29 Oktober 2020

26/10/2020
21. Tn.AK, 68 thn, 63kg, 168cm
S: Pasien datang ke poli interna dengan keluhan begah yang dialami pasien sejak 1
minggu ini. Nyeri ulu hati (+). Mual (-), muntah (-). BAB hitam (-), BAK normal.
Demam, batuk dan pilek disangkal. RPT : sakit lambung, asam urat, darah tinggi.
RPO : Amlodipin, Allopurinol, omeprazole. Riw. Alergi tidak ada.
O:
KU : CM, TD : 130/80 mmHg, HR : 80x/I, RR : 18x/I, Temp : 36,6C
Kepala : mata : konj. Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Thorax : SP : vesikuler (+), BJ1/BJ2 reguler
Abdomen : soepel, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrik (+)
Ekstremitas : oedem (-/-), CRT<2 detik, akral hangat
A: Dyspepsia + hipertensi + hiperuricemia (disorder of purine and pyrimidine
metabolism)
P:
Omeprazole 20mg 2 x 1
Sucralfat syr 4 x 2 cth
Amlodipine 5 mg 1 x 1
Allopurinol 100mg 1 x 1
Edukasi agar makan teratur, hindari stress, konsumsi obat hipertensi secara rutin,
kontrol hipertensi secara berkala
26/10/2020
22. Ny.NL, 30 thn, 55 kg, 153cm
S: Pasien datang ke poli interna dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 1 bulan
belakangan ini. Rasa begah (+) dan dirasakan terutama jika pasien telat makan. Pasien
juga mengaku sedang stress dengan pekerjaannya akhir-akhir ini. Keluhan demam,
batuk, pilek, sesak, rasa pahit atau asam di mulut, rasa terbakar di dada disangkal.
BAB dan BAK dalam batas normal. RPT (-). RPO (-). Riwayat alergi disangkal.
O:
KU: CM, TD : 110/80mmHg, HR: 78x/m, RR: 16x/m, suhu: 36,7C
A: Dyspepsia
P:
Edukasi pasien agar makan tidak terlambat serta hindari stress
26/10/2020
23. Ny.SV, 60 thn, 56 kg, 157cm
S: Pasien datang ke poli interna untuk kontrol ulang serta mengambil obat diabetes
dan kolesterol. Saat ini pasien tidak memiliki keluhan apapun. BAB dan BAK dalam
batas normal. RPT: diabetes dan kolesterol. RPO: metformin dan atorvastatin.
Riwayat alergi (-).
O:
A: DM tipe 2 + Dislipidemia (disorders of lipoprotein metabolism and other
lipidemias)
P:
Metformin 500mg 3 x 1
Atorvastatin 20mg 1 x 1 malam
Edukasi pasien agar konsumsi obat secara teratur dan rutin untuk kontrol ulang
26/10/2020
24. Ny. SJ, 35 thn, 58kg, 156cm
S: Pasien datang ke poli interna dengan keluhan perut yang sering terasa begah sejak
2 minggu terakhir. Pasien mengakui sering terlambat makan dikarenakan kegiatan
yang sangat pada sejak 1 bulan terakhir. Demam, sesak, batuk dan pilek disangkal.
BAB dan BAK normal. RPT (-), RPO (-), riwayat alergi disangkal.
O:
A: Dyspepsia
P:
Edukasi agar pasien menghindari stress dan makan secara teratur di jam yang sama
setiap harinya untuk menghindari kekambuhan sakit maag
26/10/2020
25. Ny. MH, 60 tahun, 56kg, 154cm
S: Pasien datang ke poli interna untuk sambung obat gula dan kolesterol. Pasien tidak
memiliki keluhan apapun saat ini. BAB dan BAK dalam batas normal. RPT: diabetes
dan kolesterol. RPO adalah metformin dan atorvastatin. Riwayat alergi tidak ada.
O:
A: DM Tipe 2 + Dislipidemia
P:
Atorvastatin 20mg 1 x 1
Edukasi agar pasien rutin untuk melakukan kontrol secara rutin dan minum obat
secara teratur
27/10/2020
26. Ny. FK, 40 tahun, 48kg, 155cm
S: Pasien datang ke poli interna untuk sambung obat hipertiroid. Saat ini pasien tidak
memiliki keluhan apapun. Dada berdebar disangkal, tangan bergetar disangkal. Batuk,
pilek, dan demam disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dalam batas normal. RPT
adal hipertiroid. RPO: thyrozol. Riwayat alergi tidak ada.
O:
KU: CM, TD: 120/80mmHg, HR: 90x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,7C
Ekstremitas : oedem (-/-), CRT<2 detik, akral hangat, tremor (-)
A: Hiperthyroid
P:
Thiamizol 10mg 2 x 1
Vitamin B komplek 1 x 1
Edukasi untuk kontrol ulang dan minum obat secara teratur
27/10/2020
27. Ny. LH, 70 tahun, 50kg, 153cm
S: Pasien datang ke poli interna untuk menyambung obat hipertensi, kolesterol dan
diabetes. Saat ini pasien tidak memiliki keluhan apapun. BAB dan BAK dalam batas
normal. RPT: diabetes, hipertensi, kolesterol. RPO yaitu simvastatin, amlodipine,
candesartan, metformin dan glimepiride. Riwayat alergi disangkal oleh pasien.
O:
KU: CM, TD: 130/80mmHg, HR: 82x/m, RR: 18x/m, suhu : 36,6C
A: DM Tipe 2 + Hipertensi + Dislipidemia
P:
Glimepirid 2mg 1 x 1
Amlodipin 10 mg 1 x 1
Candesartan 8 mg 1 x 1
Simvastatin 10mg 1 x 1
Edukasi pasien untuk kontrol ke poli secara rutin, minum obat secara teratur dan
menjaga pola makan
27/10/2020
28. Tn. FV, 65 tahun, 65kg, 163cm
S: Pasien datang ke poli interna untuk melakukan kontrol tekanan darah karena
minggu lalu tekanan darah pasien sangat tinggi. Pasien juga datang untuk
menyambung obat kolesterol, diabetes dan hipertensi. Saat ini pasien sudah tidak
merasa nyeri kepala lagi. BAB dan BAK dalam batas normal. RPO : amlodipine,
simvastatin, metformin dan glimepiride. RPT pasien adalah hipertensi, diabetes dan
kolesterol. Riwayat alergi (-).
O:
A: Hipertensi + Dislipidemia + DM tipe 2
P:
Glimepiride 2mg 2 x 1
Amlodipine 10mg 1 x 1
Vitamin B1 1 x 1
Edukasi agar kontrol rutin ke poli dan minum obat secara teratur, hindari makanan
berlemak serta kurangi makan garam dan manis
28/10/2020
29. Tn. JG, 25 tahun, 68kg, 170cm
S: Pasien datang ke poli interna dengan keluhan nyeri ulu hati dan dada yang terasa
terbakar sejak tadi malam. Pasien juga mengeluhkan mulut yang terasa asam. Mual
dan muntah disangkal. Pasien mengatakan bahwa pasien langsung tertidur setelah
makan tadi malam. Nyeri dada disangkal, keringat dingin disangkal, demam, batuk,
pilek juga disangkal. RPO (-). RPT adalah sakit maag. Riwayat alergi tidak ada.
O:
A: GERD
P:
Omeprazole 20 mg 2 x 1
Antacida syr 3 x 1 cth
Edukasi pasien agar tidak langsung tidur setelah makan, sebaiknya pasien tidur 3 jam
setelah makan, hindari makanan yang bersifat pedas dan asam terlebih dahulu
28/10/2020
30. Tn. DS, 30 tahun, 58kg, 170cm
S: Pasien datang ke poli interna untuk kontrol ulang hipertiroid dan menyambung
obat. Saat ini pasien masih mengeluhkan tangan yang bergetar, namun sudah jauh
berkurang. Batuk, pilek, dan demam disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPO adalah thyrozol. RPT pasien adalah hipertiroid. Riwayat alergi (-).
O:
Ekstremitas : oedem (-/-), CRT<2 detik, akral hangat, tremor (+) minimal
A: Hiperthyroid
P:
POLI OBGYN 2/3/4 November 2020

02/11/2020
31. Ny. DK, 28 tahun, 67kg, 158cm
S: Pasien datang ke poli obgyn untuk melakukan kontrol ulang kehamilan. Saat ini
pasien hanya mengeluhkan pipis yang semakin sering. BAB dalam batas normal.
Riwayat persalinan sebelumnya adalah secara pervaginam. G3P2A0 dengan usia
kehamilan 26-27 minggu. RPT (-), RPO (-), riwayat alergi tidak ada.
O:
Abdomen : soepel, peristaltik (+), simetris membesar
Fetal heart rate (+)
A : ANC + KDR (Supervision of Normal Pregnancy)
P:
Nulacta 1 x 1
Edukasi pasien agar menjaga keseimbangan nutrisi serta melakukan kontrol ulang
02/11/2020
32. Ny. NN, 30 tahun, 65kg, 155cm
pasien hanya mengeluhkan pinggang yang terasa nyeri. BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat persalinan PSP. G2P1A0 dengan usia kehamilan 36-37 minggu.
Riwayat alergi tidak ada. RPT (-). RPO (-).
O:
KU : CM, TD : 110/80 mmHg, HR : 78x/I, RR : 20x/I, Suhu: 36,7C
Ekstremitas : oedem (+/+) minimal, CRT<2 detik, akral hangat
A: ANC
P:
Vitamin B Komp 1 x 1
Nulacta 1 x 1
Edukasi pasien mengenai tanda-tanda mau melahirkan serta untuk segera ke rumah
sakit jika perut terasa mulas, ada air-air keluar dari jalan lahir, ataupun keluar darah
dari jalan lahir
02/11/2020
33. Ny. SG, 29 tahun, 62kg, 156cm
S: Pasien datang ke poli obgyn RSKP untuk kontrol ulang post operasi SC. Pasien
hanya mengeluhkan nyeri pada luka operasi, namun sudah jauh lebih membaik. BAB
dan BAK dalam batas normal. Pasien P1A0. Riwayat alergi tidak ada. RPO: antibiotik
dan asam mefenamat. RPT (-).
O:
Abdomen : soepel, peristaltik (+), luka post operasi bersih, rembesan (-)
A: Post SC ec CPD
P:
Asam mefenamat 500mg 3 x 1 (k/p)
Nulacta 1 x 1
Ganti verban
Edukasi pasien untuk kontrol bekas jahitan sekali lagi, dan juga untuk menjaga
keseimbangan nutrisi serta tetap menyusui
03/11/2020
34. Ny. SF, 40 tahun, 57kg, 153cm
S: Pasien datang ke poli obgyn RSKP dengan keluhan keluar darah banyak dan haid
banyak yang dirasakan sejak 5 bulan terakhir. Darah berwarna merah dan bergumpal-
gumpal. pasien juga mengeluh adanya benjolan besar pada perut bagian bawahnya
yang tidak dirasakan nyeri namun sangat mengganjal sehingga mengganggu aktivitas
sehari-hari. Benjolan tersebut sudah timbul sejak 6 bulan lalu, awalnya kecil semakin
lama membesar. Pasien mudah lelah dan pusing. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT (-), RPO (-), riwayat alergi tidak ada.
O:
KU : CM, TD: 100/70mmHg, HR: 100x/m, RR: 18x.m, Suhu: 36,8C
Kepala : mata : konj. Anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Abdomen : soepel, peristaltik (+), teraba massa berukuran 4x4cm
USG: tampak massa berukuran 4 x 4 cm pada cavum uteri
A: Mioma Uteri
P:
Sulfas Ferrous 1 x 1 tab
Observasi
Saran histerektomi
03/11/2020
35. Ny. GH, 30 tahun, 60kg, 158cm
S: Pasien datang ke poli obgyn RSKP untuk kontrol ulang post operasi caesar. Pasien
hanya mengeluhkan sedikit nyeri pada luka operasi. Demam tidak dijumpai pada
pasien. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien P2A0. Riwayat alergi tidak ada.
RPO: antibiotik dan asam mefenamat. RPT (-).
O:
A: Post SC ec CPD
P:
Nulacta 1 x 1
Ganti verban
Edukasi pasien untuk kontrol bekas jahitan sekali lagi, dan juga untuk menjaga
keseimbangan nutrisi serta tetap menyusui
04/11/2020
36. Ny. MF, 23 tahun, 49kg, 153cm
S: Pasien datang ke poli obgyn RSKP dengan mengeluhkan adanya benjolan pada
bibir kanan vagina. Benjolan sedikit nyeri, dengan ukuran lebih kurang 2x2cm, dapat
digerakkan. Demam (+) namun tidak terlalu tinggi dan hilang timbul. Pasien merasa
tidak nyaman saat sedang duduk. Pasien belum menikah dan menyangkal adanya
riwayat berhubungan seksual. Pasien menyadari adanya benjolan tersebut sejak 2
minggu yang lalu. BAB dan BAK dalam batas normal. RPO(-), RPT(-), riwayat alergi
disangkal.
O:
Abdomen : soepel, peristaltik (+), massa (-)
Et. Regio Labia minor: tampak massa berukuran 2x2cm, permukaan licin, nyeri tekan
(+), hiperemis (+), konsistensi kenyal, mobile
A: Bartholin cyst
P:
Ciprofloxacin 500mg 2 x 1
Paracetamol 500mg 3 x 1 (k/p)
Edukasi pasien mengenai kebersihan genitalia dan menjelaskan kepada pasien bahwa
hal ini dapat disebabkan oleh adanya penyumbatan pada saluran di vagina yang
berguna untuk melumasi bagian vagina. Edukasi pasien untuk menghabiskan
antibiotik dan kontrol ulang 1 minggu kemudian.
04/11/2020
37. Ny. GT, 27 tahun, 66kg, 156cm
pasien tidak memiliki keluhan. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat
persalinan PSP. G2P1A0 dengan usia kehamilan 37-38 minggu. Riwayat alergi tidak
ada. RPT (-). RPO (-).
O:
KU : CM, TD : 120/80 mmHg, HR : 84x/I, RR : 18x/I, Suhu: 36,8C
Ekstremitas : oedem (+/+) minimal, CRT<2 detik, akral hangat
USG: presentasi kepala
A: ANC
P:
Vitamin B Komp 1 x 1
Nulacta 1 x 1
Edukasi pasien mengenai tanda-tanda mau melahirkan serta untuk segera ke rumah
sakit jika perut terasa mulas, ada air-air keluar dari jalan lahir, ataupun keluar darah
dari jalan lahir
04/11/2020
38. Ny. HJ, 31 tahun, 56kg, 151cm
S: Pasien datang ke poli obgyn RSKP untuk kontrol ulang post operasi caesar. Pasien
masih mengeluhkan sedikit nyeri pada luka bekas operasi. Demam tidak dijumpai.
Batuk, pilek, demam tidak dijumpai. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien
P3A0. Riwayat alergi tidak ada. RPO: antibiotik dan asam mefenamat. RPT (-).
O:
A: Post SC
P:
Nulacta 1 x 1
Ganti verban
Edukasi pasien untuk kontrol bekas jahitan, dan juga untuk menjaga keseimbangan
nutrisi serta tetap menyusui
04/11/2020
39. Ny. JK, 26 tahun, 56kg, 157cm
S: Pasien datang ke poli obgyn RSKP dengan keluhan gatal-gatal pada sekitar
kemaluan. Pasien juga mengatakan adanya sekret yang berwarna putih keabu-abuan
yang keluar dari jalan lahir. Keputihan berwarna putih dengan berbau amis. Pasien
juga mengeluhkan pipis yang sedikit nyeri dan terasa tidak nyaman. Pasien tidak
memiliki masalah dalam hal datang bulan. Demam, batuk, pilek disangkal oleh
pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.RPT (-), RPO (-), riwayat alergi (-).
O:
Genitalia: hiperemis (+), ekskoriasi (+), secret putih keabu-abuan (+), fishy odor (+)
A: Bacterial Vaginosis
P:
Metronidazole 500mg 2 x1
CTM 4mg 4 x 1
Vitamin C 1 x 1
Edukasi pasien agar menjaga kebersihan genitalia, kontrol ulang minggu depan,
Edukasi agar pasien minum antibiotik sampai habis.
04/11/2020
40. Ny. RH, 32 tahun, 65kg, 158cm
S: Pasien datang ke poli obgyn RSKP untuk melakukan kontrol ulang sehabis post-
operasi SC. Pasien masih mengeluhkan adanya nyeri pada luka operasi. Pasien P4A1.
BAB dan BAK dalam batas normal. RPT (-), RPO (-), riwayat alergi tidak ada.
O:
KU: CM, TD: 120/80mmHg, HR: 78x/m, RR; 16x/m, Suhu 36,8C
A: Post SC
P:
Nulacta 1 x 1
Ganti verban
Edukasi pasien untuk kontrol bekas jahitan, dan juga untuk menjaga keseimbangan
nutrisi serta tetap menyusui
POLI INTERNA
29/10/2020
41. Ny. PZ, 25 tahun, 50kg, 156cm
S: Pasien datang ke poli interna RSKP untuk menyambung obat asma. Pasien tidak
mengalami kekambuhan selama 2 minggu terakhir. Pasien tidak memiliki keluhan
apapun saat ini. RPT: asma, RPO: seretide, riwayat alergi: debu, makanan seafood.
O:
KU:CM, TD: 110/80mmHg, HR: 18x/m, RR: 18x/m, suhu: 36,6C
Thorax : SP : vesikuler (+), wheezing (-/-), BJ1/BJ2 reguler
Abdomen : soepel, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrik (-)
A: Asma
P:
Seretide 50/250mcg 3 x 1 puff
Edukasi pasien untuk membawa diskus seretide kemanapun, hindari makanan atau
pun hal yang dapat memicu munculnya asma dan alergi
29/10/2020
42. Tn. VD, 66 tahun, 63kg, 160cm
S: Pasien datang ke poli interna RSKP untuk melakukan kontrol tekanan darah.
Pasien juga datang untuk menyambung obat kolesterol, diabetes dan hipertensi. Saat
ini pasien tidak memiliki keluhan apapun. BAB dan BAK dalam batas normal. RPO :
amlodipine, simvastatin, metformin dan glimepiride. RPT pasien adalah hipertensi,
diabetes dan kolesterol. Riwayat alergi (-).
O:
Abdomen : soepel, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrik (-)
A: Hipertensi + Dislipidemia + DM tipe 2
P:
Glimepiride 2mg 2 x 1
Amlodipine 10mg 1 x 1
Vitamin B1 1 x 1
Edukasi agar kontrol rutin ke poli dan minum obat secara teratur, hindari makanan
berlemak serta kurangi makan garam dan manis. Pasien diedukasi untuk rutin
berolahraga sebanyak 150 menit per minggu.
29/10/2020
43. Ny. KJ, 42 tahun, 47kg, 153cm
S: Pasien datang ke poli interna RSKP untuk sambung obat hipertiroid. Dada sudah
tidak terlalu berdebar, tangan bergetar disangkal. Pasien hanya mengatakan lebih
sering berkeringat. Batuk, pilek, dan demam disangkal oleh pasien. BAB dan BAK
dalam batas normal. RPT adal hipertiroid. RPO: thyrozol. Riwayat alergi tidak ada.
O:
Ekstremitas : oedem (-/-), CRT<2 detik, akral hangat, tremor (-)
A: Hiperthyroid
P:
29/10/2020
44. Tn. HLK, 52 tahun, 63kg, 169cm
S: Pasien datang ke poli interna RSKP untuk menyambung obat hipertensi dan
kolesterol. Saat ini pasien tidak memiliki keluhan apapun. Sakit kepala, demam, batuk
dan pilek disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal. RPT: hipertensi dan
kolesterol. RPO yaitu simvastatin, amlodipine. Riwayat alergi disangkal oleh pasien.
O:
A: Hipertensi + Dislipidemia
P:
Amlodipin 10 mg 1 x 1
Edukasi pasien untuk kontrol ke poli secara rutin, minum obat secara teratur dan
menjaga pola makan serta olahraga teratur selama 30 menit setiap hari.
29/10/2020
45. Ny. SD, 25 tahun, 50kg, 156cm
S: Pasien datang ke poli interna RSKP dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 1 hari
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mulut yang terasa asam dan dada yang terasa
panas sekali hingga membuat pasien terbangun tadi malam. Pasien mengaku habis
makan mie yang pedas 1 hari yang lalu. Pasien merasa mual, namun tidak sampai
muntah. Nyeri kepala, demam, batuk dan pilek disangkal oleh pasien. Riwayat alergi
tidak ada, RPT (-), RPO(-).
O:
KU: CM, TD: 110/70mmHg, HR: 90x/m, RR: 18x/m, Suhu: 36,8C
A: GERD
P:
Omeprazole 20 mg 2 x 1
Antacida syr 3 x 1 cth
Domperidon tab 10mg 3 x 1 (k/p)
Edukasi pasien untuk hindari makanan yang bersifat pedas dan asam, tidak langsung
tidur setelah makan, sebaiknya pasien tidur 3 jam setelah makan.
POLI JIWA 20/21/22/23 Oktober 2020
20/10/2020
46. Ny. SG, 40 tahun, 55kg, 157cm
S: Pasien datang ke poli jiwa RSKP bersama dengan saudaranya untuk kontrol ulang.
Pasien masih sering berbicara sendiri dan juga masih berhalusinasi. Pasien sering
mendengar ada orang yang berbicara dengan pasien di dalam kamar. Pasien juga
merasa dijaga oleh jenglot. Pasien juga terkadang sering marah sendiri secara tiba-
tiba. Riwayat sakit kejiwaan dalam keluarga disangkal. Riwayat alergi tidak ada. RPO
yaitu risperidon dan depakote.
O:
Pemeriksaan Psikiatri / Status Mental:
 Penampilan : kurang rapi, terkesan tidak dapat mengurus diri
 Pembicaraam: bersifat spontan, kurang jelas
 Afek/ Mood : Inappropriate/ Aleksitemia
 Waham : Persekutorik (+), Referensi (+)
 Halusinasi : Auditorik (+)
 Riwayat Keluarga : (-)
 Tilikan : derajat I
A: Skizophrenia
P:
Risperidone 2mg 2 x 1
Depakote 500mg 1 x 1
Edukasi agar minum obat secara teratur dan rutin untuk melakukan kontrol ulang
21/10/2020
47. Tn. HR, 43 tahun, 68kg, 174cm
S: Pasien datang dengan keluhan cemas dan takut serta khawatir akan hal buruk yang
menimpa dirinya. Pasien juga merasakan mual, perut terasa sebah, berdebar-debar
hampir disetiap harinya dan sepanjang hari. Pasien juga merasa gelisah dan sulit
tidur. Hal ini sudah dialami oleh pasien selama lebih kurang 6 bulan terakhir. Pasien
merasa ada sesuatu yang tidak benar dalam dirinya dan pasien ingin mengobatinya.
Riwayat alergi tidak ada. RPO (-), RPT (-).
O:
 Penampilan : rapi, terkesan dapat mengurus diri
 Afek/ Mood : Appropriate / Disforik
 Waham : tidak ada
 Halusinasi : tidak ada
 Konsentrasi : baik
 Tilikan : derajat VI
A: Generalized Anxiety Disorder
P:
Sertraline 50mg 1 x 1
Merlopam 2 mg 1 x ½
Edukasi pasien agar minum obat secara teratur serta melakukan kontrol ulang
22/10/2020
48. Ny. GT, 45 tahun, 56kg, 158cm
S: Pasien datang ke poli jiwa RSKP dengan keluhan sulit untuk tidur. Pasien sudah
mengalami hal ini sejak lebih kurang 9 bulan. Pasien merasa sulit sekali untuk tidur
dan selalu dapat terlelap setelah pukul 3 pagi, padahal pasien sudah masuk ke dalam
kamar dan memulai tidur sejak pukul 11 malam. Pasien tidak sedang memiliki
masalah dalam keluarga ataupun masalah dalam pekerjaan. Riwayat alergi tidak ada.
RPT (-). RPO (-).
O:
 Penampilan : rapi, terkesan dapat mengurus diri
 Afek/ Mood : Sesuai / Stabil
 Halusinasi : tidak ada
 Konsentrasi : baik
A: Early insomnia
P:
Alprazolam 0,5mg 1 x 1
Edukasi untuk menerapkan sleep hygiene yaitu mematikan lampu saat mau tidur atau
menggunakan penutup mata saat mau tidur, tidur pada waktu yang sama setiap
harinya, mempertahankan suhu kamar pada suhu yang optimal, menjauhkan segala
perangkat seperti handphone, serta tidak makan 3 jam sebelum tidur.
23/10/2020
49. Tn. SH, 30 tahun, 69kg, 172cm
S: Pasien datang ke poli jiwa RSKP diantar oleh istrinya dengan keluhan mendengar
suara-suara yang mengomentari dirinya, melihat bayangan, melempar barang-barang,
merasa diikat, diancam, serta merasa curiga terhadap orang lain. Hal ini terjadi
sekitar 2 minggu ini. Riwayat penggunaan NAPZA (+), riwayat alergi tidak ada,
riwayat gangguan jiwa dalam keluarga tidak ada.
O:
 Penampilan : kurang rapi, terkesan tidak dapat mengurus diri
 Pembicaraan : Kadang irrelevan
 Afek / Mood : Inappropiate / Disforik
 Halusinasi : Auditorik, Visual
 Waham : Presekutorik (+), Referensi (+). Kendali (+)
 Tilikan : derajat I
 Judgment : Terganggu
A: Gangguan Psikotik akut
P:
Risperidon 2 mg 2 x ½
Edukasi agar pasien menjalani rehabilitasi, minum obat secara teratur dan kembali
kontrol ke poli jiwa secara berkala.
23/10/2020
50. Tn. JN, 42 tahun, 66kg, 175cm
S: Pasien datang ke poli jiwa RSKP bersama dengan adiknya untuk melakukan
kontrol ulang. Pasien telah didiagnosis menderita skizofrenia sejak 1 tahun yang lalu
dan telah rutin mengkonsumsi obat. Gejala pasien saat ini sudah semakin membaik
walau terkadang masih mendengar suara-suara namun frekuensi sudah berkurang.
Riwayat alergi tidak ada. RPT (-). RPO yaitu risperidon.
O:
 Penampilan : rapi, berpakaian bersih, penampilan sesuai usia
 Pembicaraan: bersifat spontan, jelas, artikulasi baik
 Afek/ Mood : Appropriate / Euthym
 Halusinasi : Auditorik (+)
A: Skizophrenia
P:
Risperidone 2mg 2 x 1
Edukasi untuk minum obat secara teratur dan rutin kontrol ke poli jiwa secara berkala

Borang Poli Melissa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Poli Melissa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLI ANAK

POLI INTERNA 26/27/28/29 Oktober 2020

POLI OBGYN 2/3/4 November 2020

Anda mungkin juga menyukai