An.

A/14th/BB 25kg

RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak sore ini. Sesak dirasakan ketika beraktivitas dan juga
istirahat. Pasien mengaku memiliki riwayat asma sebelumnya. Pada hari ini pasien sedang puasa dan
pasien sempat membersihkan kelas di pondoknya tanpa menggunakan masker dan setelah
membersihkan kelas pasien merasa sesak.Keluhan demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri
kepala (-). BAB normal, BAK normal

RPD : Asma (+), Kejang (-), Alergi seafood

RPK : HT (-), DM (-), Asma (-), kejang (-)

RPO : belum mendapatkan obat apapun sebelum dibawa ke RSUD Tongas

Pemeriksaan fisik :

KU : sakit sedang

Kesadaran : Composmentis, GCS E4/V5/M6

TD : -mmHg, Nadi 135x/mnt, RR 32x/mnt, Suhu 36,8 C, SpO2 99% menggunakan single mask

Pemeriksaan kepala leher :

A/I/C/D : -/-/-/+, faring hiperemis (-), mukosa mulut kering (-), mata cowong (-), nyeri telan (-),
pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), turgor dahi normal, JVP normal

Pemeriksaan thoraks Pulmo :

Inspeksi : bentuk simetris, retraksi (+), pergerakan dada simetris

Palpasi : pengembangan paru simetris, fremitus raba hemithorax simetris

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : ves/ves meningkat, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan thoraks Cor :

Inspeksi : normochest, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba

Perkusi : batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal

Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen :

Inspeksi :flat, soefl, tidak ada bekas operasi, tidak ada massa

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Hepar, lien, ren tidak teraba, undulasi (-)

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Pemeriksaan genitalia : tidak didapatkan keluhan pada alat genitalia

Pemeriksaan ekstremitas :

Hangat,kering, merah pada keempat ekstremitas, edema pitting (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan penunjang :

Tidak dilakukan karena pasien meminta rawat jalan

Diagnosis Obs Dyspnea dd Asma Bronkhiale

-O2 masker 8 lpm

-Nebul ventolin + PZ 100cc

-Inj Dexamethasone k/p IM