Ny.

S/44th/BB 45kg/TB 152cm

RPS : Pasien datang dengan keluhan adanya luka pada kaki sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
mengaku adanya riwayat diabetes yang terkontrol sejak 9 tahun, pasien mengkonsumsi glimepiride dan
metformin. Pasien juga mengeluh adanya mual (+) namun tidak sampai muntah. BAB normal, BAK
normal. Adanya riwayat operasi katarak.

RPD : DM (-), HT (-), Asma (-)

RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)

RPO : glimepiride dan metformin

Pemeriksaan fisik :

KU : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis, GCS E4/V5/M6

TD : 148/99 mmHg, Nadi 110x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu 36,8 C, SpO2 99% room air

Pemeriksaan kepala leher :

A/I/C/D : -/-/-/-, faring hiperemis (-), mukosa mulut kering (-), mata cowong (-), nyeri telan (-),
pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), turgor dahi normal, JVP normal

Pemeriksaan thoraks Pulmo :

Inspeksi : bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada simetris

Palpasi : pengembangan paru simetris, fremitus raba hemithorax simetris

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : ves/ves, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan thoraks Cor :

Inspeksi : normochest, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba

Perkusi : batas jantung kanan di parasternal line dextra ICS 3 dan batas kiri di midclavicula line
sinistra ICS 4

Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen :

Inspeksi :flat, soefl, tidak ada bekas operasi, tidak ada massa

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+)

Hepar, lien, ren tidak teraba, undulasi (-)

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Pemeriksaan genitalia : tidak didapatkan keluhan pada alat genitalia

Pemeriksaan ekstremitas :

Hangat,kering, merah pada keempat ekstremitas, edema pitting (-), CRT < 2 detik. Adanya ulkus
at pedis sinistra, sensoris (+), ROM (+)

Pemeriksaan Penunjang :

Lekosit 21.620 /uL

Neutrofil 92%

Hemoglobin 10,8 g/dL

GDA 418 mg/dL

IVFD NS 20 tpm

RCI 2x6 unit IV

Inj Ciprofloxacin 2x400mg

Inj Metronidazole 3x500mg

Inj Santagesik 1 amp

Inj Ranitidine 2x1