Borang 2

1. An. P; 2 tahun; 82.3 cm;9.
6 kg
S : Pasien mengeluhkan gatal-gatal pada kedua telapak tangan, kaki, dan pantat , keluhan ini sejak
kurang lebih 10 hari yang lalu. Semakin malam terasa semakin gatal. Terdapat bintik-bintik merah dan
berari di kedua telapak tangan, kaki, dan pantat. Dikelurga terdapat keluhan yang sama pada kakaknya.
Sudah pakai bedak kaladin tetapi keluhan belum menghilang.
O:
KU : Baik, Kesadaran : CM
TTV : N 100x/m; RR 22x/m; T 36.5 C
BB : 9.6 Kg
Kepala : anemis (-/-), iketerik (-/-), sianosis (-), napas cuping hidung (-),pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorax : bentuk dada normal, gerak dada simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),
s1 s2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus (+) normal
Ekstrimitas : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2s, clubbing finger (-)
Status lokalis : papul-papul eritematosa membentuk terowongan regio palmar manus dextra et sinistra,
regio dorsum pedis dextra et sinistra, regio gluteus
A : Scabies
P : Scabimed cream
KIE kebersihan dan cara pakai obat
2. Ny. S; 69 tahun; 150 cm; 69.2 kg
S : Pasien datang ini kontrol kencing manis. Pasien juga mengeluhkan gatal-gatal pada kedua kakinya
sehabis makan seafood sejak 3 hari yang lalu. Sehingga sulit saat tidur malam karena gatal. Belum ada
minum obat untuk menghilangkan gatal-gatal. Pasien memeliki riwayat DM (+), selama ini minum obat
glimiperid dan HT (+) yang tidak terkontol, riwayat alergi (+).
O:
TTV : TD 194/106 mmHg; N 96x/m; RR 21x/m; T 36.3 C
BB : 69.2 Kg TB : 150 cm
Kepala : anemis (-/-), iketerik (-/-), sianosis (-), napas cuping hidung (-), peningkatan vena jugularis (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorax : bentuk dada normal, gerak dada simetris, retraksi (-), perkusi sonor setiap lapang paru,
vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), s1 s2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus (+) normal, timpani setiap lapang abdomen
Hasil Lab GDS : 223 mmol
A : Hipertensi, DM, Alergi
P : Glimiperid 2 mg tab 1x1
Loratadine tab 2x1
Captopril 25 mg 3x1
Amlodipin 5 mg 1x1
KIE diet rendah garam
3. Ny. K; 50 tahun; 70.1 kg
S : Pasien datang dengan keluhan kaki dan tangannya sakit sejak 1 bulan lalu. Nyeri hilang timbul dan
masih dapat ditahan. Nyeri lebih terasa bila dipakai beraktifitas, dan tidak menentu kapan waktu
timbulnya. Pasien seorang pedagang gado-gado yang berjualan sambil berdiri dan mengulek. Pasien
ingin cek kolestrol dan asam urat juga. Riwayat HT (+) terkontrol dengan obat.
O:
BB : 70.1 Kg
Hasil Lab Kolestrol : 130 mmol
Asam Urat : 2.0
A : Osteoatritis, HT
P : Natrium Diclofenak 2x1
Amlodipine 5 mg 1x1
KIE kurangi aktivitad dan diet rendah garam
4. Tn. D; 68 tahun; 68.8 kg
S : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal dikaki dan tangan sejak 3 hari lalu. Pasien tidak tau
penyebabnya, tiba-tiba terasa gatal. Selama ini pasien merasa tidak ada riwayat alergi makanan ataupun
cuaca. Tidak juga digigit serangga. Selama gatal tidak ada minum obat. Pasien memiliki riwayat HT (+)
yang tidak terkontrol, terakhir minum obat amlodipine 5 mg sebulan yang lalu.
O:
BB : 68.8 Kg
Status lokalis : region brachii eritema bekas garukan
A : HT urgency, Alergi
P : Captopril 25 mg (diminum di PKM dievaluasi selama 15 menit) -> tensi turun menjadi 180/98 mmHg
Amlodipine 5 mg 1x1
CTM tab 2x1
KIE diet rendah garam dan patuh minum obat

5. By. A; 40 hari (1 bulan); 48 cm; 2940 gr
S : Pasien dibawa oleh ibunya dengan keluhan bekas tali pusatnya masih belum kering. Tali pusat lepas
sejak 8 hari yang lalu, dan dari sejak itu bekas tali pusat belum kering. Selain itu ibunya mengatakan bila
anak mengejan atau menangis pusat seperti menonjol keluar. Tidak ada cairan maupun darah yang
keluar dari pusat. Tidak berbau juga. Tidak ada riwayat sakit sebelum ini. Selama ini minum asi diselingin
dengan susu formula. Lahir normal dan cukup bulan serta tidak ada penyulit
O:
TTV : N 140x/m; RR 30x/m; T 36.5 C
BB : 2940 gr PB : 48 cm
Kepala : anemis (-/-), iketerik (-/-), sianosis (-), napas cuping hidung (-),pembesaran kelenjar limfe (-)
Abdomen : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus (+) normal
Status lokalis : region umblikalis sekret (+) minimal tidak berbau, granuloma (+)
A : Susp. Granuloma umbilikalis dd hernia umbilikalis
P : Rujuk Sp. A RS Dirgahayu
KIE kebersihan pusar dan nutrisi
6. Ny. S; 45 tahun; 41.1 kg
S : Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 2 bulan lalu. Pasien telah ke dokter spesialis
penyakit dalam dengan bayar umum, dikatakan kemungkinan TB perut dan diminta untuk ct scan untuk
menunjang diagnosis. Pasien ke puskesmas untuk minta rujukan ke penyakit dalam untuk memakai
BPJS.
O:
BB : 41.1 Kg
Abdomen : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus (+) normal, shifting dullness (+)
A : Asites ec ?
P : Rujuk ke poli penyakit dalam RS Hermina
KIE
7. Tn. YM; 43 tahun; 52.8 kg
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu kanan bekas operasi tulang kurang lebih 1 bulan lalu.
Datang ke puskesmas untuk minta rujukan kontrol ke poli orthopedi.
O:
BB : 52.8 Kg
A : Fr. Clavicula post orif
P : Rujuk ke poli orthopedi RS Dirgahayu
KIE
8. Tn. I; 55 tahun; 158 cm; 79.7 kg
S : Pasien datang dengan keluhan kedua mata gatal dan perih sejak 10 hari yang lalu. Merah dan kadang
berair, tidak ada kotoran. Selain itu pasien mengeluhkan juga pinggang dan bahu kananya nyeri sehabis
jatuh sejak 1 bulan lalu. Nyeri hilang timbul dan masih dapat digerakkan dengan baik. Selama ini hanya
minum paracetamol untuk mengobati nyeri. Riwayat hipertensi (+).
O:
BB : 79.7 Kg TB : 158 cm
Status lokalis : OD/OS hiperemis (+), epifora (+), sekret (+) minimal
A : Konjungtivitis (OD/OS), HT, LBP
P : Natrium Diclofenak tab 2x1
Gentamisin tube 4x1 OD/OS
Amlodipine 5 mg 1x1
Vit B Comp. 1x1
KIE jaga kebersihan mata dan diet rendah garam
9. Tn. B; 38 tahun; 166 cm; 63.6 kg
S : Pasien datang meminta rujukan ke kimia farma untuk mengambil obat hipertensi. Sekarang tidak ada
keluhan. Riwayat hipertensi kurang lebih 1 tahun lalu. Riwayat keluarga HT (+).
O:
BB : 63.6 Kg TB : 166 cm
A : Hipertensii
P : Amlodipine 10 mg tab 1x1
Hidroklorotiazid tab 2x1
Lisinopril 10 mg tab 1x1
10. Ny. NL; 58 tahun; 158.5 cm; 65.3 kg
S : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari lalu. Kepala dan tengkuk terasa tegang. Pasien
juga mengeluhkan perut terasa nyeri dan mual namun tidak muntah. Riwayat maag (+), riwayat
hipertensi (+) tidak terkontrol dengan obat.
O:
BB : 65.3 Kg TB : 158.5 cm
Abdomen : Soefl, nyeri tekan epigastrium (+), bising usus (+) normal, timpani seluruh lapang abdomen
A : Hipertensi, TTH, Dyspepsia
P : Paracetamol 500 mg tab 2x1 (bila nyeri kepala)
Amlodipine 5 mg tab 1x1

Ranitidin 150 mg tab 3x1
KIE jangan telat makan, rutin minum obat hipertensi dan diet rendah garam
11. Tn. P; 50 tahun; 165 cm; 67.3 kg
S : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sebelah yang hilang timbul sejak 1 bulan lalu. Sering
tercetus bila pasien berhadapan dengan kipas angin. Selama ini pasien tidak pernah mengkonsumsi
obat. Riwayat hipertensi (-).
O:
BB : 67.3 Kg TB : 165 cm
A : Cefalgia
P : Paracetamol 500 mg tab 1x2 (bila nyeri kepala)
KIE hindari pencetus
12. Tn. S; 54 tahun; 171 cm; 61 kg
S : Pasien datang ingin kontrol kesehatan dan tidak ada keluhan untuk sekarang. Sebelumnya tidak
prnah cek kesehatan. Riwayat hipertensi (-), riwayat hipertensi pada keluarga (+) ibu. Selama ini tidak
ada minum obat rutin apapun.
O:
TTV : TD 186/108 mmHg; N 94x/m; RR 20x/m; T 36 C
BB : 61 Kg TB : 171 cm
A : Hipertensi
Vit B complex tab 1x1
13. Ny. LY; 53 tahun; 58 kg
S : Pasien datang dengan keluhan kaki kanan dan kiri terasa kram-kram sejak 1 minggu terakhir.
Kramkram terasa terus menerus. Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (+) selama ini terkontrol dengan
obat amlodipine 10 mg. Pasien juga merasakan ulu hatinya terkadang sering nyeri bila telat makan.
Riwayat maag (+)
O:
BB : 58 Kg
A : Hipertensi, Dyspepsia

Paracetamol 500 mg tab 3x1
Vit B complex 1x1
KIE jangan telat makan, rutin minum obat hipertensi dan diet rendah garam
14. Tn. SBA; 53 tahun; 53 kg
S : Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 2 hari lalu. Terkadang bisa sesak terutama saat
pagi hari. Batuk berdahak berwarna bening. Kemarin sempat demam setelah itu berangsur normal.
Riwayat asma (+) sedari kecil
O:
BB : 53 Kg
A : Asma, Demam
P : Ambroxol tab 3x1
Salbutamol tab 3x1
Paracetamol tab 3x1
KIE
15. Ny. FH; 48 tahun; 161 cm; 67 kg
S : Pasien datang dengan keluhan sakit pinggang dan nyeri lutut sejak 1 hari lalu. Nyeri terasa hilang
timbul dan masih bisa ditahan. Nyeri terkadang berpindah-pindah dari sendir satu ke sendi yang lain.
Namun nyeri lutut yang pasien rasakan sudah sejak 1 bulan lalu. Riwayat asam urat (-), kolestrol (-),
hipertensi (+) terkontrol dengan amlodipine. Pasien juga meminta obat maag karena memiliki riwayat
sakit maag.
O:
BB : 67 Kg TB : 161 cm
A : Hipertensi, arthritis, dyspesia
Natrium diclofenak tab 2x1
Vit B complex 1x1
KIE jangan telat makan, rutin minum obat hipertensi dan diet rendah garam, kurangi aktifitas berat
16. An. MAP; 4 tahun; 13.7 kg
S : Pasien datang dengan keluhan BAB cair dan berampas sejak 1 hari yang lalu. Ibu pasien mengatakan 1
hari bisa lebih 4x pasien BAB cair. BAB tidak berlendir maupun berdarah. Berwarna kuning dan berbau
asam. Sekitaran pantat agak lecet. Selama ini makan makanan dari rumah. Beberapa hari lalu pasien
sempat batuk pilek, dan sampai sekarang masih.
O:
TTV : N 104x/m; RR 22x/m; T 36.7 C
BB : 13.7 Kg
Kepala : anemis (-/-), iketerik (-/-), sianosis (-), napas cuping hidung (-),pembesaran kelenjar limfe (-),
sekret hidung (+), faring hiperemis (-)
Abdomen : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus (+) meningkat
A : Diare, ISPA
P : Oralit 3x1
Zink 20 mg 1x1
Ambroxol syrup ½ cth 3x1
KIE kebersihan makanan dan cara minum oralit
17. Ny. J; 38 tahun; 84.6 kg
S : Pasien datang ingin kontrol tekanan darah. Riwayat hipertensi (+) terkontrol dengan obat. Rutin
minum obat amlodipine. Untuk sekarang pasien tidak ada keluhan.
O:
BB : 84.6 Kg
A : Hipertensi
18. Tn. R; 41 tahun; 55 kg
S : Pasien datang dengan keluhan mata kanan kabur dan berair sejak kurang lebih 5 hari lalu. Kadang
terasa nyeri, tetapi tidak terlalu merah. Tidak ada kotoran pada mata kanan. Tidak ada keluhan pada
mata kiri. Riwayat kemasukan debu atau kotoran (-)
O:
BB : 55 Kg
Status lokalis : OD hiperemis (+) minimal, epifora (+), sekret (-)
A : Konjungtivitis
P : Asam mefenamat tab 3x1
Gentamisin tetes mata 2x1
KIE kebersihan mata
19. Tn. M; 55 tahun; 46.7 kg
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu sebelah kiri kurang lebih sejak 2 bulan lalu. Nyeri
terasa hilang timbul dan tidak tentu kapan datangnya. Pasien bekerja lebih sering memikul barang pada
bahu sebelah kiri. Selama ini belum ada minum obat hanya diurut-urut saja. Riwayat hipertensi tidak tau
karena pasien tidak pernah cek tekanan darahnya
O:
BB : 46.7 Kg
A : Hipertensi, Mialgia
P : Amlodipine 5 mg 1x1
Paracetamol 500 mg tab 3x1
Vit B 1 tab 1x1
KIE diet rendah garam dan kurangi aktifitas berat
20. Tn. AM; 68 tahun
S : Pasien diwakilkan oleh istrinya untuk minta rujukan cuci darah ke rumah sakit. Keluhan sekrang
pasien sering mual muntah kurang lebih 1 minggu terakhir. Riwayat CKD sejak 2 tahun lalu rutin cuci
darah.
O : Pasien tidak datang
A : CKD
P : Rujuk ke poli penyakit dalam RS Dirgahayu
KIE
21. Ny. RNS; 37 tahun; 64.6 kg
S : Pasien datang ingin kontrol jahitan bekas operasi SC post IUFD. Sekarang mengeluhkan susah tidur
dan sulit untuk BAB sejak operasi. Bekas jahitan juga kadang masih sekidikit terasa sakit. Tidak pernah
kena air pada jahitan.
O:
TTV : TD 134/90 mmHg; N 90x/m; RR 20x/m; T 36 C
BB : 64.6 Kg
Status lokalis : regio abdomen hecting (+) basak, sekret purulent (+) minimal, luka terbuka sekitar 3 cm,
inflamasi (-)
A : Konstipasi
P : Mirolax rectall sup II
Rawat luka, pasien menolak dijahit sekarang, rencana datang kembali senin 29/06/2020 untuk dijahit
KIE perwatan luka, komplikasi, dan makan tinggi serat
22. Ny. KM; 58 tahun; 141 cm; 55.9 kg
S : Pasien datang dengan keluhan jempol bengkak sejak 2 hari lalu. Jempol terasa nyeri dan bernanah.
Pasien tidak tau habis tercucuk apa. Selama ini pasien tidak berani mengekurkan sendiri nanahnya.
Belum ada minum obat apapun.
O:
BB : 55.9 Kg TB : 141 cm
Status lokalis : Abses region digiti 1, fluktuatif (+), inflamasi (+)
A : Abses
P : Bedah minor insisi abses
Paracetamol 500 mg 3x1
Gentamisil salep
Vit B Complec tab 1x1

KIE perwatan luka

Borang 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1. An. P; 2 tahun; 82.3 cm;9.

TTV : N 100x/m; RR 22x/m; T 36.5 C

KIE kebersihan dan cara pakai obat

2. Ny. S; 69 tahun; 150 cm; 69.2 kg

TTV : TD 194/106 mmHg; N 96x/m; RR 21x/m; T 36.3 C

Hasil Lab GDS : 223 mmol

A : Hipertensi, DM, Alergi

P : Glimiperid 2 mg tab 1x1

Loratadine tab 2x1

KIE diet rendah garam

3. Ny. K; 50 tahun; 70.1 kg

TTV : TD 194/106 mmHg; N 96x/m; RR 21x/m; T 36.3 C

Asam Urat : 2.0

P : Natrium Diclofenak 2x1

KIE kurangi aktivitad dan diet rendah garam

4. Tn. D; 68 tahun; 68.8 kg

TTV : TD 222/121 mmHg; N 85x/m; RR 21x/m; T 36.5 C

Status lokalis : region brachii eritema bekas garukan

CTM tab 2x1

KIE diet rendah garam dan patuh minum obat

TTV : N 140x/m; RR 30x/m; T 36.5 C

A : Susp. Granuloma umbilikalis dd hernia umbilikalis

P : Rujuk Sp. A RS Dirgahayu

KIE kebersihan pusar dan nutrisi

6. Ny. S; 45 tahun; 41.1 kg

TTV : TD 107/80 mmHg; N 96x/m; RR 20x/m; T 36.5 C

P : Rujuk ke poli penyakit dalam RS Hermina

7. Tn. YM; 43 tahun; 52.8 kg

TTV : TD 128/84 mmHg; N 68x/m; RR 18x/m; T 36.4 C

A : Fr. Clavicula post orif

P : Rujuk ke poli orthopedi RS Dirgahayu

8. Tn. I; 55 tahun; 158 cm; 79.7 kg

TTV : TD 151/94 mmHg; N 62x/m; RR 20x/m; T 35.8 C

A : Konjungtivitis (OD/OS), HT, LBP

P : Natrium Diclofenak tab 2x1

Gentamisin tube 4x1 OD/OS

Vit B Comp. 1x1

KIE jaga kebersihan mata dan diet rendah garam

9. Tn. B; 38 tahun; 166 cm; 63.6 kg

TTV : TD 131/71 mmHg; N 86x/m; RR 20x/m; T 36.5 C

P : Amlodipine 10 mg tab 1x1

Hidroklorotiazid tab 2x1

Lisinopril 10 mg tab 1x1

KIE diet rendah garam

10. Ny. NL; 58 tahun; 158.5 cm; 65.3 kg

TTV : TD 165/96 mmHg; N 100x/m; RR 20x/m; T 36.2 C

A : Hipertensi, TTH, Dyspepsia

P : Paracetamol 500 mg tab 2x1 (bila nyeri kepala)

Amlodipine 5 mg tab 1x1

11. Tn. P; 50 tahun; 165 cm; 67.3 kg

TTV : TD 128/86 mmHg; N 77x/m; RR 20x/m; T 36.5 C

P : Paracetamol 500 mg tab 1x2 (bila nyeri kepala)

KIE hindari pencetus

12. Tn. S; 54 tahun; 171 cm; 61 kg

TTV : TD 186/108 mmHg; N 94x/m; RR 20x/m; T 36 C

P : Amlodipine 5 mg tab 1x1

Vit B complex tab 1x1

KIE diet rendah garam

13. Ny. LY; 53 tahun; 58 kg

TTV : TD 171/120 mmHg; N 98x/m; RR 20x/m; T 36.5 C

P : Amlodipine 10 mg tab 1x1

Ranitidin 150 mg tab 2x1

Vit B complex 1x1

14. Tn. SBA; 53 tahun; 53 kg