Nomor Rekam Medik

02 - 19- 87
 Identitas Pasien
Nama : Masrudin
Tempat tanggal lahir : Tangerang, 10 Desember 1960
Alamat : Kp Onom RT 02/02
Tanggal Kunjungan : 20 Agustus 2023

Keluhan : Badan lemas , nyeri kaki +

Anamnesis :

Badan lemas (+). Nyeri lutut dan kaki (+), Demam tidak dijumpai. Batuk(-), Sesak napas (-),
Nyeri dada (-). Nyeri pada kedua kaki saat berjalan dijumpai. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT : -
RPO : Metformin
RPK : -

Pemeriksaan Fisik
Sensosrium : Compos Mentis
GCS : 15
Tekanan Darah : 131 /83 mmhg
Nadi : 85 x / menit
Pernafasan : 22 x / menit
Temperatur : 36,5 C
Spo2 : 98 %
Keadaan Gizi :
BB = 69 kg TB = 170cm
IMT = 24,6 kg/m , Kesan: Normoweight
BW = 93%, Kesan : Normoweight

Kepala :
Mata : Anemis (-), mata cekung (-), ikterus (-)
Pupil: isokor, refleks cahaya: direk (+/+) / indirek (+/+), kesan: normal
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal

Leher :
Struma : Tidak Membesar
Kelenjer getah bening : Tidak Membesar
Nyeri tekan : Nengatif
Hiperemis : Negatif
Posisi trakea : Dalam batas normal
TVJ : R-2 CmHg
Kaku Kuduk : Negatif (-)
Thorax
Inspeksi : Bentuk : Simetris, barrel chest (-), pergerakan tidak ada ketinggalan bernafas

Palpasi : Nyeri tekan: Negatif (-)

Fremitus suara: kiri = kanan; kesan = normal
Iktus : Normal (ICS 5 linea midclavicula sinistra)

Perkusi : Batas paru–hati: Relative ICS 6, absolute ICS 7 hemithorax dextra

-Batas kiri jantung : Atas ICS 2 linea midclavicularis sinistra
Bawah ICS 5 linea midclavicularis sinistra
-Batas kanan jantung:Bawah ICS 4 linea parasternalis dextra
Auskultasi : Suara pernapasan paru: Vesikular
Suara pernapasan tambahan: Ronki (-), wheezing (-)

Jantung : M1 > M2, P2 > P1, T1 > T2, A2 > A1

Desah sistolik (-), desah diastolik (-)
HR : 88x/menit, regular, intensitas : baik

Abdomen :
Inspeksi : Bentuk simetris, vena kolateral & caput medusae (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Timpani ( +)
Palpasi : Nyeri tekan (-), seluruh regio abdomen
Hati : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)
Pinggang : Nyeri ketok (-)
Inguinal : Tidak ada dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Edema : Tidak ditemukan
Turgor : Baik
Refleks patella ( KPR ) : Dalam batas normal
Refleks achilles ( APR) : Dalam batas normal

Penatalaksanaan :
Alloperinol 1 x 100 mg
Natrium diclofenac 2 x 50 mg
Metformin 2 x 500 mg
Glimepiride 1 x 2 mg
Amlodipin 1 x 5 mg