LAPORAN KASUS BEDAH

SUB BAGIAN ILMU BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI 22 TAHUN

DENGAN VULNUS SCLOPETORUM REGIO GENU DEXTRA DAN
CORPUS ALIENUM REGIO FEMUR DEXTRA DISTAL
Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Bedah

Disusun oleh :
Monica Sari Gunawan
22010113210069

Mentor Senior:
Dr. dr. Selamat Budijitno, M.Si.Med, Sp.B, Sp.B(K)Onk

Mentor Residen
dr. Dimas Erlangga

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

Tn. ZA

Umur

22 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Alamat

Mranggen, Demak

Agama

Islam

Pekerjaan

Belum bekerja

Masuk RSDK

11 Maret 2014

No. CM

C468126

II. DAFTAR MASALAH

No
1.

Problem Aktif
Vulnus sclopetorum

Tanggal

regio patella

11/3/2014

Corpus alienum regio femur dextra

11/3/12014

Problem Pasif

Tanggal

dextra
2.

distal

III. PRIMARY SURVEY

Airway and C-spine Control

Clear, gargling (-), snoring (-) airway paten
Cedera kepala (-) tanpa cedera c-spine

Breathing
RR= 20x/menit, jejas di thorax (-), retraksi (-) breathing adekuat

Circulation
N= 82x/menit, isi dan tegangan cukup

Disability
GCS = E4M6V5 = 15

Exposure
Jejas pada patella dextra (+) , hematom (-), perdarahan aktif (-), rembes (+)

IV. SECONDARY SURVEY

Autoanamnesis tanggal 11 Maret 2014 pukul 06.00 WIB.
a. Keluhan Utama
Tertembak di lutut kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
3 jam sebelum masuk RSDK ketika pasien sedang mengerjakan skripsi sambil
duduk bersila, teman pasien yang sedang menservis senapan anginnya tidak
sengaja menarik pelatuk senapan tersebut sehingga mengenai lutut kanan pasien.
Pasien tertembak peluru senapan angin dari jarak dekat. Pasien merasa nyeri
namun masih dapat berjalan, kaki kanan nyeri bila digerakkan. Kemudian pasien
langsung dibawa ke RSUD Ungaran dan dilakukan foto rontgen. Pasien
selanjutnya dirujuk ke RSDK.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Cacat fisik (-)
Alergi obat disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita alergi, asma (-)
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu sebagai ibu rumah tangga.
Menanggung dua orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung
pribadi.
Kesan sosial ekonomi : cukup

V. PEMERIKSAAN FISIK (11 Maret 2014, pukul 06.15 WIB)

Keadaan umum

: baik, compos mentis

Tanda Vital

: Frekuensi nafas

: 20x/menit

Tekanan darah

: 130/90mmHg

Frekuensi nadi

: 84x/menit

Kesadaran

: compos mentis

Suhu

: afebris

Status Generalis
Kulit

: kulit sawo matang

Kepala

: mesosefal, jejas (-)

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor 3 mm

refleks cahaya (+/+)

Telinga

: jejas (-/-),discharge (-/-)

Hidung

: epistaksis (-/-), discharge (-/-)

Mulut

: perdarahan (-), bibir kering (-)

Leher

: jejas (-), trakhea di tengah

Thorax

: jejas (-)

Pulmo

: Inspeksi

: statis : hemithoraks kanan = kiri

dinamis : hemithoraks kanan = kiri

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-)

Jantung

: Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis teraba di SIC V 2cm di medial
linea medioclavicularis sinistra

Perkusi

: Batas atas

:SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan

:linea parasternal dekstra

Batas kiri

:2 cm medial linea medioclavicularis

sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen :
Inspeksi

: datar, hiperemis (-), venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Palpasi

: supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak
teraba

Neurologis :

superior

inferior

- Motorik
Gerak

+/+

Kekuatan

terbatas karena nyeri / +

555/555

Tonus

terbatas karena nyeri / 555

+/+

+/+

Raba

+/+

+/+

Nyeri

+/+

+/+

Sianosis

-/-

-/-

Oedema

-/-

+/-

Akral dingin

-/-

-/-

- Sensorik:

Capillary refill

< 2 /< 2

< 2 /< 2

Status Lokalis Regio Patela Dextra

Inspeksi : Tampak diskontinuitas jaringan dengan dasar subcutis, jembatan

jaringan (+), perdarahan aktif (-)

VI.

Palpasi

: nyeri tekan (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hematologi (12 Maret 2014)
Nilai

Rujukan

Interprestasi

Hemoglobin

14,1 gr/dL

13-16

Normal

Leukosit

9,5.103/mmk

3,8 11 . 103

Normal

Trombosit

262.103/mmk

150-400 . 103

Normal

Hematokrit

40,7 %

40 54

Normal

Eritrosit

4,8.106/mmk

4,4 5,9 . 106

Normal

MCH

29,2 pg

27,0 32,0

Normal

MCV

84 fL

76,0 96,0

Normal

MCHC

34,7 g/dL

29,0 36,0

Normal

2. Kimia Klinik (12 Maret 2014)

Pemeriksaan

Nilai

Rujukan

Interpretasi

Glukosa Sewaktu

124 mg/dL

80-140

Normal

Albumin

4,2 g/dL

3,4-5,0

Normal

Ureum

29 mg/dL

15 39

Normal

Kreatinin

0,84 mg/dL

0,5-1,5

Normal

Natrium

141,1 mmol/L

136-145

Normal

Kalium

3,58 mmol/L

3,5-5,1

Normal

Klorida

106 mmol/L

98-107

Normal

3. Koagulasi (12 Maret 2014)

PPT

: 11,4 detik (meningkat)

aPTT : 31,9 detik

4. X Foto Patela Dextra AP/Lateral (11 Maret 2014)

VII.

DIAGNOSIS KERJA

Vulnus sclopetorum regio genu dextra

Corpus alienum regio femur dextra distal

VIII. INITIAL PLAN

IpDx : S : O:Ip Rx: Rawat luka
Rencanakan eksplorasi dan ekstraksi corpus alienum dengan C-arm
Ip Mx : Keadaan umum, kesadaran, tanda vital, tanda infeksi
Ip Ex :
-

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien tertembak pada

lutut kanan dab pelurunya masih tertinggal di dalam jaringan sehingga
perlu dilakukan tindakan pembedahan untuk menanganinya.

Untuk penanganan awal, dilakkan perawatan luka bekas tertembak.

Menjelaskan pada penderita dan keluarganya mengenai komplikasi yang

bisa terjadi serta pengobatan yang akan dilakukan.