BAB I

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Klavus adalah penebalan kulit berbatas tajam yang timbul pada tonjolan tulang, sering

pada tangan dan kaki, disertai rasa nyeri. 1 Penyebabnya adalah gaya gesek atau tekanan
berlebihan yang menyebabkan terjadinya hiperkeratosis, manifestasi klinis dan perubahan
histologis. Penebalan luas kulit dalam klavus bisa menyebabkan nyeri yang kronis, khususnya
di kaki depan, dalam situasi tertentu, penebalan ini dapat menghasilkan pembentukan ulkus.
Kata klavus memiliki banyak sinonim dan istilah vernakular tak terhitung banyaknya,, istilahistilah ini menggambarkan kegiatan terkait yang telah mendorong pembentukan klavus.
Sinonim untuk klavus termasuk belulang, , klavus , katimumul, heloma, atau lesi
hiperkeratosis. Klavus terbagi dua jenis, yaitu keras (yaitu, durum heloma) atau lunak (yaitu,
heloma molle), dan akan terasa seperti kalus, atau lesi hiperkeratotik difus.2
Gambaran klinis klavus terlihat seperti lesi kulit hiperkeratosis atau menebal. Maserasi
dan infeksi jamur atau bakteri sekunder adalah gambaran umum yang sering menyertai Molle
heloma dan diabetes. Heloma plantar cenderung memiliki plug keratin pusat, yang bila
dikupas, akan tampak jelas, inti sentral. Lokasi yang paling umum untuk pembentukan klavus
adalah kaki, khususnya aspek dorsolateral dari kaki kelima untuk durum heloma, di
interdigital keempat kaki untuk Molle heloma, dan di bawah kepala metatarsal untuk kalus.
Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui mengenai penyakit klavus
meliputi definisi, etiologi, gejala klinis, penatalaksanaan sampai prognosis pada kasus pasien
yang menderita klavus.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Clavus

Clavus (klavus) adalah istilah kedokteran, di masyarakat awam biasanya disebut mata
ikan. Clavus bukanlah tumor, bukan pula tanda awal kanker, melainkan penebalan dari
kulit. Mata ikan adalah kelainan pada kaki berupa kulit yang menebal, tidak merata ,
tampak seperti kerucut terbalik dengan alasnya ada pada permukaan kulit. Kalau dipegang
akan terasa keras, namun kalu dibawa berjalan akan terasa nyeri. Sumber lain mengatakan
bahwa clavus ini adalah semacam tumor jinak yang biasanya tumbuh pada kulit permukaan
kaki. Bentuk mata ikan itu sendiri biasanya bulat dan berwarna putih persisi seperti mata
ikan beneran. Ada juga yang berpendapat clavus merupakan pertumbuhan semacam
kapalan dimana hanya terlokasi hanya pada satu sisi dan menimbulkan rasa sakit
tertekan yaitu pertumbuhan sel-sel tanduk yang tidak normal. Biasanya ditelapak kaki dan
pertumbuhannya yang pesat menekan sel-sel sekitarnya termasuk jaringan dibawahnya
ataupun sel-sel syaraf.
Penyakit seperti ini tidak bisa dibiarkan, disamping mengganggu aktivitas kita, juga akan
terus membesar dan melebar. Sehingga menjadi benjolan semacam tumor, bahayakan
lambung secara langsung. Bersamaan saat nyeri terjadi akan meningkatkan keasaman dari
lambung
Berbagai profesi akrab dengan clavus misalnya pemain gitar di jari-jari yang menekan
senar pada keher (neck) gitar, sepatu pada jari kaki, penjahit pada jari telunjul, dsb. Lokasi
akan menentukan apakah ia akan basah atau kering. Ia akan kering bila terjadi di
permukaan kulit dan basah bila terjadi disela jari. Bila terjadi demikian jangan menutup
clavus dengan kapas karena tidak menyerap air. Mata ikan biasa berubah menjadi borok
terinfeksi.

2.2 Klasifikasi Clavus

Lesi-lesi pada klavus berwarna kuning hingga kecoklatan dengan suatu inti sentral.
Klavus yang keras biasanya tampak agak mengkilap karena permukaannya yang halus.
Klavus yang lunak biasanya maserasi dan basah. Klavus terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Klavus yang keras
Biasanya terdapat pada telapak kaki atau pada tumit.
2

2. Klavus yang lunak

Biasanya maserasi oleh karena keringat.

Secara klinis, lesi-lesi ini terlihat seperti hiperkeratosis atau penebalan dari kulit. Maserasi
dan infeksi sekunder dari jamur atau bakteri dapat terjadi sehingga menimbulkan penyulit
pada terapi. Letak yang paling sering dari klavus adalah di kaki, terutama pada daerah
dorsolateral dan plantar kaki, yaitu daerah yang paling sering mendapat tekanan yang kronis.

2.3 Etiologi Clavus

Klavus atau katimumul biasanya merupakan sebab dari deformitas yang sudah
ada atau berhubungan dengan perubahan dinamik pada fungsi kaki dan akan menjadi lebih
buruk dengan penggunaan alas kaki yang tidak sesuai.
Terdapat 2 jenis klavus; klavus keras yang timbul pada bagian dorsum ibu jari dan
akan berkurang dengan adaya maserasi dari keringat. Pada klavus keras, permukaan terlihat
mengkilap dan licin, dan saat lapisan paling atas dikelupas, pada inti akan tampak bagian
yang paling tebal dari lesi tersebut. Inti inilah yang menyebabkan rasa tebal/baal atau nyeri
yang menusuk/terasa tajam karena menekan saraf sensorik yang ada disekitarnya. Klavus
timbul pada lokasi yang terkena gesekan atau tekanan, dan bila faktor penyebab tersebut
dihilangkan, klavus dapat hilang secara spontan. Biasanya tonjolan tulang atau eksostosis
ditemukan pada dasar klavus keras atau lunak yang terjadi dalam durasi lama. Eksostosis ini
harus diangkat agar penyembuhan dapat terjadi. Klavus lunak pada sela jari biasanya timbul
pada sela jari ke-4. Eksostosis seringnya ditemukan pada sendi metatarsal-phalang yang
menyebabkan tekanan pada ibu jari. Klavus ini lunak, lembek dan maserasi sehingga tampak
berwarna putih.
Istilah-istilah lain penamaan klavus dimaksudkan untuk Etiologi Spesifik atau Lokasi,
dapat dilihat pada tabel dibawah ini
Tabel 1. Istilah Penamaan Klavus Berdasarkan Etiologi dan Lokasi Spesifik
3

Istilah Vernacular

Lokasi

Asosiasi

Jeweler's

callus, Ibu jari

Perubahan pada jari, termasuk kalus yang

cherry

pitter's

berhubungan

dengan

penggunaan

alat

thumb, cameo

perhiasan berulang yang juga dapat terlihat

engraver's corn

dengan pemakaian alat cherry-pitting

Weight lifter's callus

Prayer callus

Kalus

diatas

sendi

palmar

Disebabkan oleh gesekan pada angkat-

metacarpophalangeal

beban (Sering terjadi pada atlet)

Kalus pada dahi

Disebabkan saat bersujud dengan telapak

tangan di dahi

Cigarette

lighters Hiperkeratosis

pada

bagian Disebabkan

oleh

gerakan

korek

api

thumb

radial ibu jari

berlebihan pada perokok

Knuckle pads

Hiperkeratosis pada buku jari

Disebabkan oleh latihan meninju

Russell sign

Kalus pada punggung telapak Disebabkan oleh gesekan pada bulimia

tangan

di

metacarpophalangeal

sendi nervosa

dengan

merangsang

muntah

dan sendiri

interphalangeal
Screwdriver

Pada permukaan telapak tangan

operator's klavus
Spine bumps

Hairdresser's hand

Timbul pada lokasi yang sering kontak

dengan gagang obeng

Hiperkeratosis pada kolumna

Disebabkan oleh menari dengan gerakan

spinalis

memutar ke punggung belakang

Jari

pertama

pada

tangan Pembentukan kalus pada lokasi gesekan

dominan

oleh gunting di jari pertama tangan

dominan

Sucking calluses

Bibir, tangan, atau kaki bayi

Pembentukan kalus pada lokasi area

baru lahir

suction pada bibir, tangan atau kaki bayi

baru lahir

Vamp disease3

Kaki

Pembentukan klavus karena pemakaian

sepatu hak tinggi yang terlalu sempit

2.4

Epidemiologi Clavus
Di Amerika Serikat, klavus adalah gangguan yang sering terjadi karena frekuensi

penggunaan alas kaki oklusi dan partisipasi dalam kegiatan berulang, seperti berlari. Tipe kaki
dan wilayah sangat rentan terhadap terjadinya penebalan kulit tanpa memandang jenis
kelamin, ras dan umur.
Mortalitas / Morbiditas
4

Luas penebalan kulit dapat mengakibatkan rasa nyeri yang kronis, khususnya di kaki depan,
dalam situasi tertentu, pembentukan ulkus dapat terjadi. Klavus mungkin merupakan tanda
neuropati akibat diabetes atau neuroborreliosis, atau karena cacat dari rheumatoid arthritis.
Dalam kasus neuropati, sebuah klavus dapat menyembunyikan atau menunjukkan ulserasi
neurovasculature abnormal kaki. Dalam kasus rheumatoid arthritis, klavus dapat
meningkatkan rasa sakit sendi yang cacat.
Ras
Orang dari ras apapun dapat menderita klavus.
Jenis Kelamin
Klavus lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria karena penggunaan alas kaki oklusi
dan buruk.
Umur
Siapapun dapat memiliki klavus, tapi kebanyakan individu memperoleh faktor risiko untuk
pembentukan klavus setelah pubertas karena timbulnya menggunakan alas kaki trauma,
cedera gerakan berulang, dan kelainan bentuk kaki progresif.
2.5 Patofisiologi
Klavus merupakan akibat dari gerakan secara mekanik atau gaya gesek pada kulit
yang berlebihan dan terjadi dalam jangka waktu yang lama. Pada teorinya dijelaskan bahwa
gaya tersebut mengakibatkan terjadinya hiperkeratinisasi yang menyebabkan terjadinya
penebalan stratum corneum, walaupun mekanisme bagaimana hal tersebut dapat terjadi masih
belum diketahui secara pasti. Jika gaya berlebihan tersebut mengenai area kaki yang luas
(lebih dari 1cm2), maka akan terbentuk kalus. Sedangkan klavus akan terbentuk bila suatu
gaya atau tekanan yang sama dan konstan mengenai suatu lokasi tertentu, sehingga lamella
pada stratum corneum akan membentuk inti sentral yang keras yang dinamakan radix atau
nucleus.
Pada klavus terdapat sumbatan parakeratotik yang tebal pada depresi permukaan
epidermis dengan bentuk cup-shape, biasanya diikuti dengan hilangnya lapisan sel granular.
Pembentukan klavus dipengaruhi oleh bentuk tangan dan kaki. Secara khusus,
tonjolan tulang dari sendi metakarpofalangealis dan metatarsophalangeal sering menimbulkan
gesekan kulit diatasnya, yang mengakibatkan terjadinya pembentukan klavus. Gesekan
terhadap alas kaki juga cenderung menyebabkan hiperkeratosis.
Klinis
Klavus memiliki gejala nyeri yang sering dideskripsikan seperti rasa terbakar
khususnya pada area yang dimana sepatu dipakai atau yang menahan beban. Rasa tidak
5

nyaman ini diperkirakan disebabkan oleh robekan mikro pada pada penebalan atau kulit yang
tidak fleksibel.
Klavus (clavi atau helomata) secara jelas akan tampak papul keratotik dan plak yang
timbul pada area yang menahan gerakan mekanik berlebih atau gerakan gesek. Klinis, semua
varian lesi klavus terlihat seperti kulit hiperkeratosis atau tebal; maserasi dan infeksi jamur
atau bakteri sekunder adalah fitur umum dalam Molle heloma dan diabetes. Helomas plantar
cenderung memiliki plug keratin pusat, yang bila dikupas, tampak dengan jelas, inti sentral.
Lokasi yang paling umum untuk formasi klavus adalah kaki, khususnya aspek dorsolateral
dari kaki kelima untuk durum heloma, di web interdigital keempat kaki untuk Molle heloma,
dan di bawah kepala metatarsal untuk kapalan.
Lesi akan timbul pada pada lokasi pijakan yang sudah diketahui, berhubungan dengan
deformitas struktural dan kelainan biomekanik. Lekukan pada bagian bawah jari kaki
menyebabkan adanya tonjolan ke arah proksimal dan/atau sendi interphalangeal distal.
Sehingga keratosis dalam hal ini dapat terbentuk baik di bagian dorsal dari sendi tersebut,
disela jari kaki, pada bagian ujung distal jari kaki atau pada aspek lateral dari jari kaki kelima
dan/atau kuku jari kaki (klavus lateral kuku jari kaki, juga disebut durlacher's corn). Klavus
sela jari akan lebih keras jika berbatasan dengan sendi-sendi interphalangeal atau lunak jika
timbul pada sela jari keempat bagian dalam. Klavus yang akhirnya menjadi lunak disebabkan
oleh keringat yang terperangkap yang akan mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan
keratotik.
Jenis lain klavus adalah heloma miliare, atau seed corn yang berasal dari penampakan
klinisnya: gutata keratosis yang multipel yang mudah dilepas. Saat tren mode kaus kaki
dengan bahan nilon, hal ini diperkirakan merupakan faktor kausatif terjadinya klavus jenis ini.
Tetapi pasien akan tetap menderita klavus ini walaupun mereka tidak pernah memakai kaus
kaki berbahan nilon.
Pemeriksaan pasien harus mencakup penilaian jenis alas kaki dipakai, kegiatan yang
dilakukan, kiprah, dan terapi rumah saat ini atau terapi yang ditentukan sebelumnya.

(a)

(b)

Gambar 1. (a) Klavus dibawah metatarsal ketiga, tampak radix atau inti sentral berwarna
putih. Radix tersebut harus dikelupas untuk kenyamanan. (b) klavus lunak (heloma molle) terdapat
pada sela jari keempat bagian dalam.
(Sumber : Fitzpatricks Dermatology in General Medicine)

Lesi harus teraba dan dikupas untuk mencari pembuluh darah yang mendasari (titiktitik hitam atau tepat pendarahan), yang terlihat di kutil, dan untuk mencari ulcerations
mendasari, seperti yang terlihat dalam ulcerations neurovaskular (terutama pada pasien
dengan diabetes).
Pengelupasan dari kalus atau klavus, sebagai lawan kutil plantar, harus
mengungkapkan Dermatoglyphics normal. Kalus umumnya lebih menyakitkan dengan
tekanan langsung, sedangkan kutil yang lebih menyakitkan dengan tekanan lateral. Studi
Pedobarographic adalah tekanan penilaian yang dapat digunakan untuk mendeteksi distribusi
tekanan kaki berubah. MRI mungkin menggambarkan masalah kaki diabetik lebih jelas.
Klavus pada plantar harus dibedakan dari kutil plantar dan pada sebagian besar kasus
hal ini hanya dapat dilakukan dengan mengelupaskan permukaan keratin sampai papil
memanjang pada dermal kutil tersebut dan pembuluh darah yang khas atau inti bertanduk
pada klavus dapat dilihat dengan jelas. Sebagai tambahan porokeratosis plantaris discreta
merupakan lesi yang berbatas tajam, berbentuk kerucut dengan lesi elastis yang timbul
dibawah puncak metatarsal. Kadang dapat juga timbul lesi yang multipel. Klavus ini
predominan pada wanita 3 : 1, terasa nyeri dan sering tertukar dengan kutil plantar atau
klavus. Keratosis punctata pada lipatan dapat dilihat pada lipatan jari kaki dimana hal ini
dapat disalahartikan sebagai klavus.
Biopsi dari lesi mengungkapkan hiperkeratosis dan, kadang-kadang, deposisi musin.

2.6 Tanda dan gejala

Walaupun merupakan penyakit yang banyak terjadi,munculnya clavus kadang-kadang juga
dapat berhubungan dengan penyakit lain. Clavus dapat merupakan adanya gangguan saraf tepi akibat
kencing manis, atau pada penderita arthritis rematoid (salah satu jenis rematik) menjadi tanda sudah
ada perubahan sendi tulang-tulang kaki.
Jika clavus terjadi pada orang diabetes yang sudah mengalami gangguan saraf tepi kaki, biasanya tidak
terasa nyeri. Tetapi hal ini malah dapat berbahaya, karena dapat mmeluputkan perhatian akan adanya
luka/ borok yang dapat berakibat serius pada penderita diabetes mellitus.

2.7 Histopatologi

Berbeda

dengan

keratosis

oleh

sebab

non-mekanik,

pada

klavus

memperlihatkan perubahan pada lapisan epidermis, dermis dan adiposa. Pada klavus akan
tampak sumbatan parakeratotic di stratum corneum, dengan tekanan stratum granulosum yang
hilang dan atropi pada stratum malpighii. Pada dermis akan tampak fibrosis yang signifikan,
duktus ekrin dan pembuluh darah yang berdilatasi, nervus hipertrofi dan jaringan luka
menggantikan lemak subkutan.
Mengingat klavus adalah hanya diakibatkan oleh gesekan atau tekanan, tidak ada
perubahan atau kelainan pada aspek hematologi, kimia, serologi atau immunohistokimia yang
berhubungan.
2.8

Diagnosa Banding
Klavus di kaki akan sulit dibedakan dengan kutil akibat virus, khusunya jika

pada lesi memiliki zona reaktif hiperkeratosis di sekitarnya. Klavus akan lebih nyeri saat
ditekan secara vertikal pada permukaan kulit, sedangkan kutil akan lebih nyeri saat ditekan
secara lateral antara jati telunjuk dan ibu jari. Pada kutil akibat virus, saat dikelupas akan
tampak tanda lapisam abnormal berbatas tegas.
Klavus harus dapat dibedakan dengan kalus. Kalus merupakan hyperkeratosis akibat
gaya gesek atau tekanan pada area yang luas sedangkan klavus terjadi pada area yang sempit
atau terlokalisir. Pada klavus memiliki gambaran yang khas yaitu adanya inti sentral dan rasa
nyeri.
2.9

Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan:
1. Mengatasi gejala simtomatik
2. Mencari sumber stress mekanik yang abnormal
3. Menyembuhkan penyebab
4. Mempertimbangkan tindakan bedah bila upaya penatalaksanaan tersebut tidak
berhasil
Secara singkat, penatalaksanaan pada klavus dibagi menjadi 2, yaitu penatalaksanaan

non-bedah dan penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan non-bedah meliputi mengganti alas

kaki, penggunaan bantalan alas kaki dan injeksi artificial filler seperti silikon, sedangkan
penatalaksanaan bedah berupa pengelupasan klavus dan bedah koreksi jika terdapat
deformitas kaki.
Untuk mengatasi gejala simtomatik yang disebabkan oleh klavus, dapat dilakukan
mengelupasan lapisan secara hari-hati dan rutin. Pengelupasan rutin membantu mengurangi
tekanan yang disebabkan oleh klavus tersebut. Prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan
menggunakan scalpel dan terapi lanjutan dengan alat penggosok. Untuk klavus lunak,
penggunaan pemisah jari kaki (lakan, busa atau silikon) yang akan mempercepat kesembuhan.
8

Asam salisilat (10-20%) sebagai agen keratolitik dapat membantu, tetapi perawatan
dibutuhkan untuk menghindari terjadi iritasi
Mengurangi tekanan atau gesekan dengan sepatu atau alas kaki yang tepat menjadi
sangat penting. Alas kaki yang baik yaitu alas kaki yang lembut, hak sepatu yang tidak terlalu
tinggi (kurang dari 4 cm) dan ujung alas kaki berbentuk bulat untuk memberi ruang ibu jari
kaki. Penggunaan bantalan alas kaki (insole) juga dapat membantu untuk meratakan tekanan
pada telapak kaki. Walau bagaimanapun langkah ini sendiri saja tidak akan dapat
menyembuhkan lesi. Asam salisil dan asam dikloroasetil merupakan metode terapi favorit dan
akan berhasil bila digunakan dengan seksama dan rutin. Setelah pengelupasan klavus dengan
memberi tekanan saat mengangkat inti sentral, pasang plester asam salisil 40%. Setelah 48
jam, plester dilepas, kulit maserasi berwarna putih digosok dan plester baru dipasang. Hal ini
dilakukan terus sampai klavus sudah hilang.
Kadang lebih mudah menggunakan asam salisil-asam laktat dalam colodion daripada
plester. Terapi collodion secara hati-hati dioleskan pada lokasi klavus yang dikelupas dan dan
dikeringkan setiap hari sampai sembuh. Merendam kaki selama 30 menit sebelum
mengoleskannya akan mempercepat efek terapi. Terapi ini khususnya efektif pada klavus
lunak di sela jari.
Merendam kaki di air panas dan pengelupasan permukaan dengan pisau skalpel atau
batu apung dapat memperbaiki dan membantu secara simtomatik. Aplikasi pada cincin dari
gumpalan lunak disekitar lokasi klavus dan sering memberikan hasil yang lebih baik. Harus
ditekankan bahwa pengangkatan abnormalitas tulang dalam bentuk apapun, jika ditemukan,
akan mempengaruhi kesembuhan.
Terkadang terapi konvensional dapat tidak efektif dan gagal. Kita juga dapat
melakukan tindakan bedah koreksi pada deformitas jari kaki dan reseksi condile yang
menonjol yang dapat menyebabkan terbentuknya klavus lunak. Tindakan bedah terhadap
kelainan tulang lain harus dilakukan dengan mencermati hasil radiologi dan pedobarografi
oleh ahli bedah ortopedi yang lebih ahli pada bidang tersebut. Tetapi hasil dari tindakan bedah
ini dapat lebih baik tetapi tidak menutup kemungkinan hasilnya bisa mengecewakan.
2.10

Prognosis
Jika klavus tidak ditangani, pasien akan merasakan perasaan nyeri dan juga pada

subheloma bursitis akan menyebabkan permukaan ruptur. Oleh karena beberapa klavus
berdekatan dengan sendi dan tulang, dapat terjadi artritis septik dan/atau osteomyelitis. Gaya
mekanik yang menyebabkan klavus dapat juga menyebabkan ruptur pleksus pembuluh darah
subkutan, yang akan mengakibatkan pendarahan ke dalam jaringan keratotik. Pada pasien
dengan keadaan umum yang baik, hal tersebut sangat jarang ditemukan. Tetapi pada kasus
9

lain (contohnya pada pasien diabetes dan pasien dengan penyakit jaringan ikat), pasien ini
rentan terkena ulkus kulit yang dalam atau dapat terjadi vaskulitis.
2.11

Pencegahan
Klavus dapat dicegah hanya dengan mengurangi atau menghilangkan gaya

mekanik sebagai penyebabnya. Biasanya hal ini adalah sesuatu yang sulit. Gerakan seharihari yang berulang sering tidak dapat dihindari, pasien biasanya enggan mengganti jenis
sepatunya, dan bentukan tulang sudah merupakan predeterminan here.

BAB III
PENUTUP
3.1

Kesimpulan
Klavus adalah penebalan kulit berbatas tajam yang timbul pada tonjolan tulang, sering

pada tangan dan kaki, disertai rasa nyeri. Klavus merupakan akibat dari gerakan secara
mekanik atau gaya gesek pada kulit yang berlebihan dan terjadi dalam jangka waktu yang
lama. Pada klavus terdapat sumbatan parakeratotik yang tebal pada depresi permukaan
epidermis dengan bentuk cup-shape, biasanya diikuti dengan hilangnya lapisan sel granular.
penatalaksanaan pada klavus dibagi menjadi 2, yaitu penatalaksanaan non-bedah dan
penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan non-bedah meliputi mengganti alas kaki,
penggunaan bantalan alas kaki dan injeksi artificial filler seperti silikon, sedangkan
penatalaksanaan bedah berupa pengelupasan klavus dan bedah koreksi jika terdapat
deformitas kaki. Klavus dapat dicegah hanya dengan mengurangi atau menghilangkan gaya
mekanik sebagai penyebabnya

10

DAFTAR PUSTAKA
1. Kennedy CTC, Burd DAR. Mechanical and Thermal Injury. In: Burns T, Breathnach SM,
Cox N, Griffiths CE, eds. Rook's Textbook of Dermatology. 7th ed. London, England:
Blackwell Science; 2004:22.
2. Singh D, Bentley G, Trevino SG. Callosities, corns, and calluses. BMJ. Jun 1
1996;312(7043):1403-6.
3. Gibbs RC. "Vamp disease". J Dermatol Surg Oncol. Feb 1979;5(2):92-3
4. DeLauro TM, DeLauro NM. Corns and Calluses. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine.
7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2008:97.
5. James William D, Berger Timothy G, Elston Dirk M. . In: Andrews Disease of The Skin
Clinical Dermatology 10th ed. Elsevier Inc; 2000: 41-42

11