Anda di halaman 1dari 1

Link. Kubang Menyawak RT. 01/RW.

01 Warnasari –Cilegon
Telp. : 081911121819 / (0254)784 – 0177 E-mail : ros.medika76@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rizal Kilian

No BPJS : 0000213803526

Bahwa Bpjs kesehatan tersebut dibiayai oleh PBI,.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan Sebagaimana Semestinya.

Cilegon, 07 November 2023

Yang Membuat Pernyataan

Rizal Kilian

Anda mungkin juga menyukai