Cari

DASAWISMA
Unduh Entry Data
Warga

Diunggah oleh HadiOlies

 100% (1) · 686 tayangan · 3 halaman

Informasi Dokumen 
DASAWISMA 2019
Hak Cipta
© © All Rights Reserved

Format Tersedia
Unduh 
 
DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

Bagikan dokumen Ini

Lampiran III-17-1.A

DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : ....................................................................

Nama Kepala Rumah Tangga : ....................................................................
Facebook
1.   No. Registrasi : Twitter
..........................................................................
2.   No. KTP/NIK : ..........................................................................
3.   Nama : ..........................................................................


4.  Jabatan : ..........................................................................
5.  Jenis Kelamain : Laki Laki Perempuan
6.  Tempat Lahir : .........................................................................
7.  Tgl. Lahir / Umur : …........../…......./…....... Umur …...........Tahun

Email
8.  Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda
9.  Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status .....................................
10.  Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu
Kepercayaan Lain ............................................................................................

Apakah menurut Anda

11.  Alamat :
dokumen ini bermanfaat?
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Desa/Kel/Sejenis ............................................ Kec................................................
Kab/Kota ........................................................ Prov. .............................................
12.  Pendidikan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/ Sederajat SMU/ SMK/Sederajat
Diploma S1 S2 S3
13.  Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
PNS TNI/Polri Lainnya ......................................................
14.  Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor KB ..................................................

Apakah konten ini tidak

15.  Aktif dalam kegiatan
Posyandu :
pantas?
Ya Tidak
Laporkan Dokumen Ini
Frekuensi/ volume ...........kali/...............................
16.  Mengikuti Program
Bina Keluarga Balita : Ya Tidak
17.  Memiliki Tabungan : Ya Tidak
18.  Mengikuti
KelompokBelajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
19.  Mengikuti PAUD/
Sejenis : Ya Tidak
20.  Ikut dalam
Kegiatan Koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi ..............................................................
21.  Putus Sekolah : Ya Tidak

22.  Disabilitas : Ya Tidak Keterangan :...................................................................

23.  Akte Kelahiran : Ya Tidak No. Akte/NIK :...............................................................
24.  Kepersertaan BPJS : Ya Tidak Keterangan :...................................................................
KJS MANDIRI ASKES
Keterangan : Disabilitas (untuk cacat fisik : Tuna rungu, tuna wicara, tuna netra, lumpuh karena sakit,
cacat mental : idiot, autise )

Search for

1. PDF TO WORD DOWNLOAD ›

2. READ EBOOKS ONLINE ›
3. BEST PRICED CAR INSURANCE ›
MASTER'S DEGREE IN
4.
CYBERSECURITY
›
5. VITAMINS FOR HAIR LOSS ›
Ad | Business Focus

Iklan

Lampiran III-17-1.B

KEGIATAN WARGA

AKTIVITAS KETERANGAN
NO KEGIATAN
(Y/T) (JENIS KEGI ATAN YANG DII KUTI)  

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Lampiran III-17-2A
DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)

Dasa Wisma ...................................................................................

RT. ……....RW ........... ......... Dusun/Lingk ..........
Desa/Kel ........... ............ ........ Kec ............ ...........
Kab/Kota................. ............... .. Prov ............ ...........

 Nama Kepala Rumah Tangga :............ ............ .........

Jumlah Anggota Keluarga :............ ............ ........... orang
Laki-Laki ................... orang
Perempuan ................. orang
1.  Jumlah KK : ............ .......... KK
2.  Jumlah :
a) Balita .......... anak ; b) PUS ........... orang ; c) WUS ........... orang ; d) 3 Buta ........... orang ; e) Ibu Hamil........... orang
f) Ibu Menyusui ......... orang ; g) Lansia ......... orang ; h) Putus Sekolah .........orang ; i) Tidak Bekerja ........orang ; j) Disbilitas............ orang
k) Akte Kelahiran ...........orang l) BPJS..............orang
STATUS JENIS
NAMA ANGGOTA STATUS DLM TGL. LAHIR/ PENDIDIKA
NO. NO. REG DALAM KELAMIN PEKERJAAN
KELUARGA KELUARGA UMUR N
PERKAWINAN L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll Disabilitas: Kebutuhan khusus
Status : kawin, tidak kawin Keterangan Disabilitas (untuk cacat fisik : tuna rungu, tuna wicara, tuna netra.
Lumpuh karena sakit, cacat mental : idiot, autise)

3.  Makanan Pokok Sehari-Hari
4.  Mempunyai Jamban Keluarga
5.  Sumber Air Keluarga
6.  Memiliki Tempat Pembuangan
Sampah
7.  Mempunyai Saluran Pembuangan
Air Limbah
8.  Menempel Stiker P4K
9.  Kriteria Rumah
10.  Aktifitas UP2K
11.  Aktifitas Kegiatan Usaha
Kesehatan Lingkungan
: Beras Non Beras Jenis ............ ............ ............ ............ ............ ....
: Ya Tidak Jumlah ............. .Buah
: PDAM Sumur Sungai Lainnya ........... ............ ............ ............
: Ya Tidak
: Ya Tidak
: Ya Tidak
: Sehat Kurang Sehat
: Ya Tidak ; Jenis Usaha ............ ............ ............ ............ ............ ....
: Ya Tidak

Bagikan dokumen Ini

    

Anda mungkin juga menyukai

Data Warga Tp Pkk

RinaMediaswati

DASAWISMA
Adhitya Ramadhan

Rekapitulasi Catatan Data

Dan Kegiatan Warga
Little Mummut

Majalah Podcast

Partitur

Form Dasa Wisma

Wdhee Nia

Data Warga Tp Pkk

Bidenk Aza

BUKU 3
nurjanah

Data Keluarga Dasawisma

gumilangsari

form
wj

PENDIDIKAN
anon_842160278

ADMINISTRASI
DASAWISMA
barman man

CATATAN KELUARGA 2
SRI WIDOWATI

PdfcoKee.com Form a
Laporan Bulanan Ketua
Kelompok Dasawisma…
Mirta Firzanty
PDF Free

Tentang Dukungan

Tentang Scribd Bantuan / Pertanyaan

Umum
Media
Aksesibilitas
Blog kami
Bantuan pembelian
Bergabunglah dengan tim
kami! AdChoices

Hubungi Kami Penerbit

Undang teman
Sosial
Hadiah

Scribd untuk perusahaan Instagram

Twitter
Hukum Facebook

Syarat Pinterest

Privasi

Hak Cipta

Preferensi Cookie

Jangan menjual atau

membagikan informasi
pribadi saya

Dapatkan aplikasi gratis kami

Buku • Buku audio • Majalah • Podcast •

Partitur • Dokumen • Snapshots

Bahasa: Bahasa Indonesia

Hak cipta © 2023 Scribd Inc.